病例报道

您所在的位置:首页  > 继续教育 > 病例报道

杨琴琴、裴皓:脑瘫患者全麻下行剖宫产一例
打印本页 发布于:2015-07-07

杨琴琴、裴皓  湖北省新华医院麻醉科

患者,女,34岁,72 kg,因“孕37周待产”入院。既往有先天性脑瘫(cerebral palsy,CP):痉挛性四肢瘫。肢体运动严重受限,走路艰难。患者智力正常,沟通不受影响。无癫痫病史。 

术前血常规、凝血功能、生化及ECG无异常。入室测BP 110/60 mm Hg,HR 85次/分,心肺听诊未及异常。因患者有严重脊柱侧弯,定位困难,遂选择全麻。静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg、咪达唑仑2 mg、盐酸戊乙奎醚0.5 mg快速诱导后行气管插管,插管顺利后给予维库溴铵8 mg。 

术中吸入1%七氟醚维持麻醉,维持PETCO2 28~32 mm Hg。用加热床垫保持食管温度在35℃以上。手术开始5 min后顺利娩出一女婴,Apgar评分9分。胎儿娩出后患者间断静脉注射芬太尼0.2 mg,手术进展顺利,子宫收缩正常,出血量约300 ml,手术历时25 min,患者麻醉苏醒良好,无术中知晓,产妇和胎儿均无血流动力学紊乱和呼吸抑制。术后给予双氯酚酸钠塞肛,镇痛效果较满意。 

 论 

CP的临床分型共有四型:(1)痉挛型(70%):病变在大脑,它包括四肢瘫痪、双侧瘫、偏瘫;四肢痉挛程度与智力水平相关联。(2)运动障碍型(21%):病变在基底神经节,它包括肌张力障碍、手足徐动症、舞蹈病。(3)共济失调型(10%):病变在小脑,它包括震颤、平衡丧失,语言障碍。(4)混合型(10%):病变在大脑和小脑,包括痉挛和手足徐动;常见的症状是痉挛、瘫痪、癫痫、步态不稳、构音障碍和精神发育迟滞。 

对于脑瘫产妇,特别是当患者有沟通障碍,严重脊柱侧弯,椎管内麻醉难以执行时。全麻有时是必须的。CP患者全麻管理体会有: 

1)术前用药:CP患者常伴发异常的心理行为,如情绪不稳、抑郁等症状,术前给予镇静药可减少诱导过程中的焦虑和痉挛;患者咳嗽反射差,营养状况和免疫功能受损,易发生分泌物储留,如合并慢性肺病、脊柱侧弯引起限制性心肺功能障碍,则术后肺不张和肺塌陷发生率更高,因此术前给予抗胆碱能药物是必要的。 

2)围术期管理:CP患者术前存在颞下颌关节功能障碍,咬合不正,唇、舌、下颚肌肉高度紧张等潜在困难气道,因此我们选择插管后再给予肌松药;术中易出现低温、癫痫发作或不可预知的对肌松药耐受;热损失是CP患者主要考虑因素,占整个围术期并发症的55.1%。 

CP患者皮下脂肪少,肌肉萎缩,且下丘脑功能障碍,术中易出现低温。因此,整个围术期我们积极进行保暖。约30%的CP患者发生癫痫,大多数麻醉药有抗惊厥作用,但应避免使用诱发癫痫的药物,如安氟醚、依托咪酯、氯胺酮、哌替啶、曲马多等。同时正常的抗癫痫药物治疗应持续到手术当天。

CP患者有抵抗维库溴铵和神经肌肉阻滞快速恢复的现象,这可能与患者体内乙酰胆碱受体(AchR)增多,耐受非去极化肌松药(NDMRs)有关,术中需追加肌松药,本例手术时间短未出现。术后疼痛管理和肌肉痉挛的预防很重要。术后疼痛可触发急性肌肉痉挛,加重患者痛苦,因此术后镇痛应“连续”而非“需求”。对乙酰氨基酚和非甾体类消炎药应定期给予并静脉补充吗啡或局部麻醉药的硬膜外输注可起到较好的镇痛,阿片类药物可蓄积导致过度镇静、呼吸抑制应慎用。 

来源:临床麻醉学杂志2013年4月第29卷第4期