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项小兵、马美娜、柳兆芳:全麻术后臂丛神经损伤一例
打印本页 发布于:2015-02-23

项小兵,马美娜,柳兆芳,皖南医学院附属弋矶山医院麻醉科

患者,男,43岁,70 kg,ASAⅡ级,因“大便带血一年”入院,拟在全麻下行腹腔镜低位直肠癌根治术。患者既往无高血压、糖尿病、周围血管疾病及周围神经系统病史。实验室检查:血、尿常规,凝血功能,肝肾功能,电解质,心电图,胸部X线片均未见明显异常。

患者入室后开放静脉通道,输注复方乳酸钠400 ml,BP 130/80 mm Hg,HR 70次/分,RR 16次/分,SpO2 100%,依次静注咪达唑仑3 mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚100 mg、维库溴铵7 mg麻醉诱导,去氮给氧4min,行气管插管,连接麻醉机行机械通气。

麻醉维持:丙泊酚4~8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1~0.2μg·kg-1·min-1静脉持续输注,间断静脉注射维库溴铵0.05 mg/kg,PETCO2维持在35~45 mm Hg。术中患者呈头低脚高截石位,双上肢外展外旋,每间隔3 min行左上臂无创血压测量一次。

手术于9:50开始,至17:20结束,手术顺利。术毕10 min患者呼之能应,拔管后送回病房。术后第1天患者出现左肘、腕关节不能屈伸,肌力0级,各手指指端感觉麻木,第1、2掌骨间感觉障碍尤为明显,末梢循环良好,考虑为左臂丛神经后束损伤,予神经营养支持、左上肢制动并给予患者心理辅导等对症处理。术后第4天,患者左肘、腕关节能轻微活动,肌力Ⅱ级。

术后第10天,患者左肘、腕关节活动灵活,各掌指关节活动欠佳,感觉基本正常,肌力Ⅳ级。术后第12天出院。3周后随访,患者除拇指、食指活动欠佳外,其余关节活动自如,感觉正常,肌力V级。

3月后门诊随访,患者拇指外展异常,拟住院手术治疗。

 论

本例患者在全麻术后出现臂丛神经后束损伤,可能原因:(1)双上肢在托手架上呈外展外旋位,特别是左上肢外展大于90°,且长时间处于该体位;(2)手术医师因手术需要,站位不当,使臂丛神经受牵拉,而巡回护士未及时发现,导致神经局部缺血;(3)托手架上未放置软垫,引起前臂长时间与硬物体表面接触受压;(4)自动血压仪累计测压次数增多,导致上臂神经受压时间延长;(5)术中使用肩托,增加了神经受损的风险。 

因此,为避免出现臂丛神经损伤应注意以下几点:

1)术前应充分了解患者病史和进行四肢体格检查,而且应重点核对以下病史:体型、已存在的神经症状、糖尿病、周围血管疾病、酒精依赖和关节炎。对患者的病史作出准确判断,将有助于围术期的评估,患者也能够在预期的手术体位中舒适度过。

2)在摆放体位时,应使患者的肢体处于生理功能状态,长时间保持同一体位,可增加神经损伤的危险,因此可加厚臂板或使用肘垫以降低上肢神经病变的风险。

3)上肢外展仰卧时,最好保持上肢外展60°以内,最多不超过90°,取前壁稍屈曲并内旋位,可避免臂丛神经受牵拉或受压迫。如果不需要上肢外展,尽可能将患者双手固定于体侧,可避免因上肢过度外展而损伤臂丛神经。

4)手术时间超过2 h,应适当调整活动受压肢体,观察受压肢体血液循环、皮肤色泽、皮温等情况,降低臂丛神经损伤的风险。

5)长时间手术,应考虑有创动脉监测,延长自动血压仪测压间隔时间,减少上臂神经受压次数。

6)医务人员在术中应有高度的责任心,加强观察和监测,特别要重视清醒患者的主诉,对已经安置妥当的体位需加以恰当固定,不使之移位,特别禁忌在固定状态下任意牵拉外展肢体。另外,术后应观察患者的肢体功能,这样有助于尽早发现臂丛神经损伤的可能。

自:临床麻醉学杂志2013年4月第29卷第4期