无痛分娩

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每个麻醉医生都应该知道的有关无痛分娩的事
打印本页 发布于:2015-03-11

  :分娩镇痛中国行的首剂是怎么样的?

  答:“分娩镇痛中国行产科麻醉细则”中,一共有四种给药方法:
  1)腰硬联合(已经证实可以促进宫口扩张):
  ● 宫口3厘米以下的初产妇:25微克芬太尼蛛网膜下腔给药;
  ● 宫口3厘米以上初产妇和所有经产妇:15微克芬太尼+0.25%布比卡因0.5ml 蛛网膜下腔给药;
  2)单纯硬膜外(试验剂量后,每5毫升回抽还是常规):
  ● 泵的配方(0.0625%布比卡因+芬太尼2微克/毫升)的20毫升硬膜外单次推注;
  ● 0.125%布比卡因10毫升+芬太尼50微克单次推注。
  问:有个别产妇在实施首量之后就开始有困倦感觉,是不是麻醉药的个体差异很大,或与药物剂量过大有关?
  答:产妇在接受首量之后的困觉比较常见,但不是药物过量引起。目前的解释是:
  ● 疼痛消除后,血液中儿茶酚胺等兴奋激素骤降;
  ● 腹腔及下肢的血管扩张,大脑血流量减少,和“午餐后打盹”如出一辙。这一“副作用”倍受产妇和助产士欢迎。
  问:单纯硬膜外置管分娩镇痛,3~5ml试验剂后,再给首剂20ml,不会太多吗?
  答:先来了解硬膜外腔的情况。硬膜外腔在颅底枕骨大孔水平是封闭的,体形越大,硬膜外腔越窄小,体形越瘦硬膜外腔越寛大。白种人的硬膜外腔和亚洲人的没有太大区别。可以想象,这个腔隙给药前是是完全“干燥”的。首剂20毫升低浓度的局麻药可以使镇痛平面快速达到胸10左右。
  问:如果容量大,尽管布比卡因浓度低,但阻滞平面远远超过胸10,会有什么不好影响吗?
  答:平时说的胸10水平是指,一定要达到这个平面,才能解决产痛问题。这并不意味着不能高于这个节段。由于低浓度布比卡因对运动神经的阻滞不太 明显,而且大多数产妇都是健康人群,剖宫产的手术平面要求到达胸4,超过胸10的镇痛剂量对母体的影响不大。在给硬膜外镇痛首剂量前,由试验剂量确认了置管在硬膜外腔以后,注射的大容量低浓度的局麻药物,是不会造成产妇高位腰麻或局麻药全身毒性的。主要是因为,硬膜外在枕骨大孔水平是封闭的。
  有人说,北美人身高马大,硬膜外腔容量也相对较大,其实这种说法并不确切。硬膜外腔容量/椎管腔容量个体差异不大,经典教科书中并不建议根据身高调整腰麻药剂量,肥胖者比廋小者的硬膜外腔容量更小。实际工作中,也没有因为人种,调整椎管内镇痛/麻醉药物剂量的。
  问:镇痛泵的配方如何?
  答:详细见“分娩镇痛中国行产科麻醉细则”,0.0625%布比卡因+芬太尼2微克/毫升。
  问:用“无痛分娩”这个词是误导吗?
  答:的确,历史上在推出一种分娩镇痛方法时,这个词已经用过多次(详细阅读《你一定要知道的无痛分娩--来自哈佛的完全解答》第六章),最近一次是静脉阿片类药物分娩镇痛,其实最多也是个“减痛分娩”.中国现行的椎管内分娩镇痛和分娩镇痛中国行所提倡的,尽管都是使用椎管内这个途径,但很多情况下不完全是一回事。宫口太小不能做,第二产程不能做(还有拔管的),胎儿有问题的不能做,高危孕妇不能做,能做的本身就不多,还常有阻滞不全,因为没有麻醉医生定期查房,从策略上说,中国麻醉界免提分娩镇痛是明智的。但椎管内分娩镇痛是可以达到全产程无痛的,有宫缩压力感但不影响休息睡眠的程度。并且,由于产科麻醉的24小时产房进驻,高危产妇的保健护航是一个比分娩镇痛更亮的亮点。非专业人士/百姓称为“无痛分娩”是可取的(比美国民间用的“硬膜外”更贴切),也和现行的无痛胃镜、无痛肠镜、无痛人流相得益彰。
  问:所要达到的分娩镇痛是感到子宫收缩但不痛?感到3分痛?感到比以前痛缓解一点?能行走的分娩镇痛?感觉不到任何东西?怎么掌握分娩镇痛的分寸?
  答:最佳的应该是,能感到宫缩,不一定是腹部感觉,可以是盆底压力。有不少人使用10分制的疼痛指数,把这种状态描述为3分痛。从产妇角度,这种三分痛的解读会有很大的区别。从临床实践上看,前面的描述性表述似乎更适合和中国产妇的沟通。
  行走性分娩镇痛是一个超低局麻药浓度的科普性名词。其实是减少运动神经的阻滞,更好地解决椎管内分娩镇痛过程中麻木感、尿储留、盆底肌肉乏力对产程的影响等。89%的产妇可以得到完全满意的全程无痛分娩。显然,不是只达到缓解一点的作用。
  问:镇痛泵用0.0625%的布比卡因加2微克/毫升芬太尼,效果不好的话,可间断推注0.125%的布比卡因吗?
  答:这是分娩镇痛中最富有艺术、最需要临床经验和产科知识的部分,也是细活和绝活所在。效果不好得找原因。
  ● 有没有平面(管子是否还在硬膜外腔)?
  ● 上下平面够不够宽(容量压力不够-光有持续量没有推注量,没有病人自控)?
  ● 是单侧阻滞吗(水往低处流,泵注的持续量只管侧位的下方;还是单侧的置管)?
  ● 是右枕后胎位(腰背性产痛)
  ● 还是头盆不称(剧烈产痛-剖宫产的预兆)?
  针对性地处理的手段有:
  1)用现有的维持药物扩充容量(没有平面、平面不够高或低的、单侧阻滞);
  2)拔管一厘米(没有平面、单侧阻滞不能通过容量或转身的办法解决的-除非有脉冲泵);
  3)加至0.1%布比卡因(有对称的、足够广的平面);
  4)重新置管。
  加浓度是要理由的,不可盲目提高浓度,大多数情况下是重新置管之前的最后一个选择,绝对不能反复地给0.125%的布比卡因。一般情况下,右枕后胎位(腰背性产痛)和头盆不称(剧烈产痛-剖宫产的预兆)是常见的原因。
  每次发生问题、解决问题以后,都要根据情况,对硬膜外维持量(背景量或自控量)作出调整。单侧阻滞有时能用体位纠正,让产妇左右多翻身(不能平 卧);上下平面不够宽的,增加病人单次自控量(10毫升/次);有足够上下平面宽度的,需要增加浓度的,得了解产科情况,尤其是胎儿体位,增加浓度,从0.0625%到0.1%,最后用到0.125%布比卡因。在合用芬太尼或舒芬太尼的时候,从来没有过需要逾越0.25%浓度布比卡因的经历。
  一般来说,下列镇痛不满意的情况下,需要重新置管:
  ● 没有足够宽的平面(用到了0.125%布比卡因+芬太尼或舒芬太尼后,还不能达到预计效果的);
  ● 先后三次系统全面的按上面规定的“对症下药”后;
  ● 只要没有平面或单侧阻滞不能通过体位或拔管1厘米+推注10毫升0.125%的办法纠正的。

    来源:产科麻醉中国行