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张为远:促进阴道分娩 降低剖宫产率 产科面临的严峻挑战
打印本页 发布于:2014-11-08

 阴道分娩是一个正常的生理过程,但由于孕妇自身存在严重的病理状态,如妊娠合并症或并发症、产道异常、产力异常等,或胎儿异常,如胎儿窘迫、巨大儿、胎位异常等情况行阴道分娩,可能威胁.母儿安全,应行剖宫产术终止妊娠。剖宫产术对解决难产和严重的妊娠并发症和合并症,降低母儿死亡率和发病率起了重要作用。随着现代产科技术的发展和完善、剖宫产手术和麻醉技术的成熟和提高、胎心电子监护的普遍应用、孕妇及家属的要求、产科医师为母儿安全减少医疗纠纷等诸多原因,使剖宫产率逐年增加,多家医院报道的剖宫产率在50%60%,个别医院甚至达80%以上,使我国一半以上的孕妇放弃了人类发展史中传统的胎儿分娩途径,我国每年大约1000万例新生儿是剖宫产分娩的,这是多么惊人的数据。究竟是产妇不能自己分娩了?还是产科医师不会或不敢接生了?这个问题需要我们深思。

 剖宫产干扰了孕妇正常的分娩过程,给孕产妇及新生儿的生理和心理的健康带来了一定的危害。因此,提高对剖宫产临床价值的正确认识,规范剖宫产术的适应证和产科行为,能降低剖宫产率,促进阴道分娩,提高产科质量,也是妇产科医师高度重视的热点问题。 

 一、社会因素导致的剖宫产与高剖官产率

 我国是人口大国,更是高剖宫产率的大国,受到国内外各界人士的关注。北京妇产医院在20世纪60-70年代的剖宫产率为2%~5%,剖宫产率维持在很低的水平;至80年代达20%,剖官产率有明显增加;至90年代高达40%以上。剖宫产原因中社会因素所占的比例在20世纪70年代为1.4%,到90年代上升到10.7%。我国浙江省嘉兴市和奉化市的资料显示,剖宫产率已近60.0%,其中社会因素,即孕妇要求的剖宫产(cesarean delivery on matemal request),从1994年的0.8%上升至2006年的20.0%,如果减去孕妇要求的剖宫产这一因素,则该地区的剖宫产率为40%左右。而美国2005年剖宫产率为30.2%,孕妇要求的剖宫产仅占2.5%。WHO对亚洲的调查显示,我国的剖宫产率高达46.2%,其中无指征剖宫产率占11.7%,为世界之最。

 重庆市一家医院对20052009年非医学指征剖宫产术的比例进行了分析,结果显示,2005年为24.07%,经过干预后在2009年降至14.67%,并提出导致非医学指征剖宫产的主要原因为:(1)初产妇对分娩常识缺乏了解或存在一些误区,未能系统参加孕妇学校等产前教育课程;(2)孕妇高学历、经济条件优越、这样的社会背景,要求剖宫产的孕妇中以城市居民为主;(3)医师错把剖宫产术当成防止分娩意外的预防性手术。朱逸博等对1993至2010年中国部分地区1 317 774例单胎初产妇剖宫产和孕妇要求的剖宫产的变化趋势进行了调查,结果显示,平均剖宫产率为37.6%;孕妇要求的剖宫产率为10.O%;我国南方城市孕妇要求的剖宫产率从0.6%上升至21.3%,上升了34倍;南方农村从0.6%上升至24.4%,而北方农村从0.6%上升至27.3%;中国部分地区18年间孕妇要求的剖宫产率显著上升,已成为总剖宫产率中的主要部分。

 2012年,由北京妇产医院牵头,在中国14个省、市、自治区对39家二级和三级医院的112414例孕妇进行了调查,结果显示,剖宫产率为54.5%,北方高于南方,三级医院高于二级医院;其中无指征(孕妇要求的)剖宫产占总剖宫产率的24.6%,个别医院达55.9%,二级医院无指征剖宫产率显著高于三级医院。导致过高的无指征剖宫产率与医院对剖宫产术指征没有相应的评估、监控及管理有关,这种情况在各级医院普遍存在,尤其是二级医院更为突出。无指征剖宫产多源于孕产妇对分娩疼痛的恐惧,对胎儿在产程中是否安全的担心,加之手术技巧及麻醉技术的提高,使孕产妇误以为剖宫产术是快速又安全的分娩方式,所以更多的孕产妇选择剖宫产术终止妊娠。因此,降低无指征孕妇要求的剖宫产是产科医师面临的挑战。如果严格控制无指征剖宫产和规范剖宫产指征,进一步加强产科质量管理,那么根据我国目前的生育状态和特点,我国的剖宫产率在10年内能够控制在40%以下,10年后则可能会下降得更为明显。中国在短时间内达到WHO要求的15%的剖宫产率是有困难的。孕产妇要求的剖官产则主要由于产前宣教与引导不够,在手术前充分的沟通、了解孕产妇选择无指征剖宫产的原因并予解决、告知孕产妇剖宫产术的近、远期并发症,开展分娩镇痛及个体化服务,则会将大幅度减少孕妇要求的剖宫产。 

二、加强产科管理并在落实《剖宫产手术的专家共识( 2014)》上下功夫

 中华医学会妇产科学分会产科学组制订了《剖宫产手术的专家共识(2014》,这个共识经我国产科专家多次讨论,参考英、美等国的剖宫产术指南,并结合我国现状制定的我国的剖宫产手术的专家共识。对剖宫产手术的指征、术前准备、麻醉方式、手术步骤及术后管理等进行了详细的规定。有望在各级医院降低剖宫产率、减少手术并发症、确保母儿安全、提高产科质量等方面发挥作用。

  1.实施剖宫产术要有充分手术指征:也就是为什么要行剖宫产?这一点是降低剖宫产率的关键。剖宫产手术指征是指不能阴道分娩或不宜阴道分娩的病理或生理状态。经典的指征主要是胎儿窘迫、头盆不称、胎位异常和孕妇患有严重的妊娠并发症及合并症等。由于我国既往剖宫产率偏高,孕妇分娩年龄偏大,孕妇子宫肌瘤剔除术者相对增加,导致育龄妇女瘢痕子宫人群大增,文献报道的我国剖宫产人群中瘢痕子宫者占10.4%,随着生育政策的变化,这个比例还会增加。因此,共识将“瘢痕子宫”定为剖宫产主要指征之一,并强调指二次及以上剖宫产术后再妊娠者、既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。对有1次剖宫产史的孕妇,根据本次妊娠子宫切口情况,提倡阴道试产。随着辅助生殖技术的普及,双胎(或多胎)的分娩比例在上升,因此,共识将双胎(或多胎)定为剖宫产主要指征之一。双胎胎儿相对偏小,胎方位及胎产式未见异常的孕妇阴道分娩是可行的,本“共识”双胎(或多胎)妊娠的剖宫产指征包括:第1个胎儿为非头位;复杂性双胎妊娠;连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产。

 不论是糖尿病合并妊娠还是妊娠期糖尿病,孕妇在妊娠满39周并估计胎儿体质量>4 250 g者,可选择剖宫产术终止妊娠,这样更有利于胎儿安全。对孕产妇要求的剖宫产虽然是个社会问题,但也是个医学问题,不能回避,因此,共识将其正式列入剖宫产指征,但提出了详细的说明:(1)仅是孕妇个人要求不能作为剖宫产指征,如有其他特殊原因须讨论,并记录。(2)当孕妇在不知情的情况下要求剖官产,应告知剖宫产术与阴道分娩相比的整体利弊和风险,并记录。(3)当孕妇因恐惧分娩而要求剖宫产,应提供临床咨询,帮助其减轻恐惧,产程中应用分娩镇痛减轻分娩的疼痛和恐惧,缩短产程。(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖官产要求,但产妇的要求应该得到尊重,并提供次选的建议。(5)要求产科医师加强与孕妇的沟通,减轻孕妇恐惧和痛苦,鼓励其阴道分娩;如果孕妇坚持剖宫产术,医师应有详细记录。我国孕妇要求的剖宫产占总剖宫产数的1/4左右,严格控制孕妇要求的剖宫产可明显降低剖宫产率。但如何落实“专家共识”及加强对孕妇要求的剖宫产人群的管理是产科面临的严峻挑战。 

 2.剖宫产手术时机的把握:把握好剖宫产手术时机是确保母儿安全的关键。“共识”中用“择期剖宫产术”取代了“选择性剖宫产术”这一术语,专家们认为“择期剖宫产术”更传统、更接近临床实际,并强调了择期剖宫产术不建议在妊娠39周前实施。因为妊娠39周前的剖宫产新生儿呼吸道并发症的发生风险较高,但双胎(或多胎)妊娠及前置胎盘等除外。共识对于急诊剖宫产术的时机没有具体规定,但强调争取在最短的时间内结束分娩。目的是既然决定急诊剖宫产,就应争分夺秒,确保母儿安全。但需要产妇及家属配合,以及新生儿科、麻醉科医护人员的沟通和配合。 

 3.规范手术操作及减少手术并发症:就剖宫产术腹壁切口而言,在条件允许的前提下应征求孕产妇意见,告知腹壁横切口与纵切口的优缺点,由孕产妇自主选择。对子宫切口的选择,一般选择子宫下段中上1/3处的横切口,长约10 cm。下段形成良好时,建议钝性分离打开子宫,这样可减少失血以及产后出血的发生率。对胎盘的娩出,建议采取控制性持续牵拉胎盘而非徒手剥离娩出胎盘,前者可减少出血量和子宫内膜炎的发生风险。不建议胎儿娩出后立即徒手取剥胎盘,除非存在较明显的活动性出血或胎儿娩出5min后仍无剥离征象。子宫切口的缝合建议采用双层连续缝合子宫切口,第一层全层连续缝合,第2层连续或间断褥式缝合包埋切口。腹膜缝合仍有争议,共识建议酌情缝合脏层和壁层腹膜。最大限度恢复原解剖关系减少不良结局的发生。 

 4.重视剖官产术后管理:术后管理是手术的延续,是手术的完整性和安全性的重要阶段,也是最容易忽视的阶段。定时监测孕产妇生命体征、宫缩及出血情况是最基本的要求。术后进食进水时机根据麻醉方式酌情选择。为了更人性化的服务,对产妇剖官产术后应给予镇痛,以减轻产妇的疼痛。抗生素的选择、时机及用药时限应严格执行国家卫计委发布的抗生素药物使用规范。 

三、促进阴道分娩降低剖宫产率的措施

 1.加强对孕产妇的宣教:通过各种渠道广泛地进行宣传,创造一个促进自然分娩的社会环境和良好理念,认识妊娠和分娩是人类繁衍的一个健康、正常的生理过程。多数孕产妇无需任何干预可以顺利娩出婴儿。科学地认识剖宫产术和过度医‘疗干预对母儿健康的危害,从妇女、儿童健康的长远利益出发选择分娩方式,避免人为扩大剖宫产指征,减少孕产妇要求的不合理的剖宫产。争取社会和媒体支持和理解,宣传剖宫产的适应证、并发症及阴道分娩的优势。 

 2.加强孕期健康教育:制定健康教育的新内容、新方式和新途径,使产前健康教育规范化、制度化。提高孕产妇对分娩的正确认识,树立阴道分娩的信心,争取其家属的支持,促进阴道分娩。开展产前模拟分娩体验,使孕妇掌握分娩技巧和注意事项,树立分娩信心。 

 3.加强阴道助产技术:严格掌握剖宫产指征,规范手术前、术中及术后管理,减少手术并发症。对孕产妇要求的剖宫产应积极耐心地沟通,以达成共识。由于剖宫产术技术的广泛应用,致使产科医师处理难产的能力下降,阴道助产的机会减少,导致产科医师的阴道助产水平整体下降,提高产科医师特别是年轻医师的阴道助产技术水平和服务能力,对于促进阴道分娩将起到有效而积极的作用。对于有剖宫产史再次妊娠者,如果上次剖官产指征不存在,建议首选剖宫产术后阴道试产( vaginal birth after cesarean,VBAC)。我国育龄妇女中瘢痕子宫的基数很高,“二孩”政策的实施,对降低剖宫产率的压力极大,因此,应积极推广VBAC并开展VBAC的临床研究及制定VBAC指南,对降低剖宫产率将发挥重要作用。 

 4.积极开展导乐分娩:分娩镇痛和导乐分娩等人性化服务,对消除孕产妇恐惧和疼痛,树立其阴道分娩的信心,提高阴道分娩率是有效措施。 

 5.加强行政管理和社会支持:各级政府和社会各界对产科工作者的特殊工作性质应给予理解和支持,高度关注他们的工作和生活环境,尊重他们的劳动价值,保障他们的合法合理权益,营造和谐的医疗环境,大力弘扬他们为广大妇女和儿童健康无私奉献的高尚情操。结合医疗体制改革,加强目标管理和绩效考核,完善医疗保险制度及相关的法律法规。

 参考文献(略)

 附:中华医学会妇产科学分会产科学组:剖宫产手术的专家共识(2014)(点击查看)