临床路径

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武广华:临床路径概述
打印本页 发布于:2012-08-03

 济宁医学院附属医院 武广华

 一、临床路径的产生背景
  临床路径(clinical pathway, CP)是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的,能够被大部分患者所接受的照护计划。是既能降低单病种平均住院日和医疗费用,又能达到预期治疗效果的诊疗标准。与传统管理模式相比,在提高医疗护理质量的同时,还提高了团队协作,增加了患者本人的参与,使医疗护理更加合理化、人性化,是目前许多发达国家普遍使用的医疗工具。
  20世纪80年代后期,美国政府为了遏制医疗费用不合理增长,提高卫生资源利用率,医疗保险支付由传统的后付制改为按疾病诊断相关组支付(DRGs)。医院出于自身效益考虑,将临床路径应用于护理管理,作为缩短住院日的手段。1985年美国新英格兰医疗中心(New England Medical Center)率先实施临床路径,并证实成功降低了高涨的医疗费用。临床路径由此受到美国医学界的重视并不断发展,逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准,又能节约资源的医疗标准化模式。

 二、临床路径的目的及作用
  虽然实施临床路径的初衷是为了适应医疗保险支付制度的变革,但随着临床路径的不断发展,其目的逐渐外延,作用不断扩展,目前已经成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。从各地对临床路径的应用来看,临床路径有以下目的:寻找符合成本-效益的最佳治疗护理模式;缩短患者住院天数;将诊疗、护理标准化;可确定病种的标准住院天数和检查项目;提高服务质量和患者满意度;协调各部门通过临床路径保持一致性提高效率;降低医疗成本和住院费用。
  临床路径对于医疗、护理和患者都会产生有利的作用。对于医务人员来说,由于有了统一的临床路径,医务人员通过有计划的标准医疗和护理,从而减轻医生、护士的工作量,并且可以减少出现失误;可以明确医生、护士以及相关人员的责任;如果治疗或护理偏离标准易于发现,并且可以及早处理;由于各种处理措施是依据临床路径制定的,可以使医务人员在医疗、护理过程中的协调性增强。对于患者来说,通过了解住院中的治疗计划,可对自己的疾病治疗有相应的心理准备,减少入院后的不安感;并且提高患者的自身管理意识,使治疗效果更好;可以增加患者同医务人员的沟通,提高患者对医生、护士的信任感;由于可以大致预计出院时间,因此患者可以对费用进行预测。对医院来说,实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理,对于改进诊疗方法,提高医疗水平都是十分必要的。

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诊疗路径“红绿灯”与自由诊疗“盲区”

 三、临床路径实施步骤
  临床路径实施过程主要有以下四步,计划准备、临床路径制定、临床路径实施、临床路径评价。
  1.计划准备阶段 
  分为宣传教育、健全组织、选择适宜病种三个方面。医院成立临床路径领导小组,学科临床路径指导小组和科室临床路径实施小组,完善运行体系,明确人员职责分工。科室临床路径小组进行信息收集、分析和确定病种或技术。病种的选择主要根据医院特长、医生兴趣、其他医院的经验、病例分布情况等因素来确定。
  2.临床路径制定阶段 
  临床路径指导小组根据科室实施小组草拟的文本,对资料收集、信息提取、循环情况基本项目框架、路径的内容等进行检查和论证,提出修改意见,与实施小组成员达成共识后,对文本进一步完善,直至定稿。临床路径制定过程中所用的方法主要有专家制定法、循证法和数据分析法。临床路径的样式包括电子病历、表格病历、信息系统、医嘱系统或其他记录系统等。制定临床路径过程中需要确定相关的标准,如流程图、纳入标准、排除标准、临床监控指标与评估指标、变异分析等。最终临床路径形成医患两个版本,医生、病人各持一本。两个版本内容基本相同,但各有侧重,详略程度、适用范围有所不同,这也可以增进医患沟通,利于病人参与监控,保证临床路径措施的落实。
  3.临床路径实施阶段
  在准备实施前,要做好教育和培训工作,在实施初期,要对每一例病人把关,严格按临床路径执行和记录,采取专人监控和智能监控相结合。在实施过程中,要注意产生的变异,及时查明原因,尤其要注意分析路径、医生和患者三者原因。
  4.评价改进阶段 
  为了了解临床路径的结果和不足,为以后的改进提供参考,需要对临床路径的各个方面进行评价,在评价时应重点考虑能客观反映该病种工作效率、医疗质量、经济指标、以及患者满意度等内容,对患者的住院时间、医疗转归、治疗效果、平均医疗费用、患者满意度等指标进行统计分析,运用统计学、运筹学等方法,对运用于临床诊疗过程的效果进行综合评价。

 四、国外对临床路径的应用与评价
  国外对临床路径的使用经过长时间的摸索已基本成熟,对临床路径的应用与评价研究也比较多,下面从几个评价的方面来简单介绍。从病人满意度来看, Lawson等人在文章中明确提出使用临床路径可提高病人的满意度,发现对剖宫产病人使用路径管理可使病人对医护结果的满意度增加,病人期望更多的参与医护活动,而且使用临床路径还能提高医护人员的工作满意度。也有人持相反的观点,Leibmann等认为,路径组和非路径组病人的满意度并没有差异,术后并发症发生数的差异也并不明显。DeLuc也报道路径组和对照组的医护结果满意度差异甚微。从平均住院日来看,文献回顾显示临床路径能极大的降低患者的平均住院时间。Yarmo等报道对同一年龄组的病人使用临床路径,使得全髋骨替代和膝关节替代病人的平均住院日减少了1.45天。在Wammack和Mabrey研究中,使用临床路径后,膝关节替代病人的平均住院日减低57%,髋关节替代病人的平均住院日减低46%。Weingarten等的研究表明使用路径指南能有效和安全的降低胸部疼痛病人的平均住院日,肺炎路径和心脏移植路径对平均住院日的缩短也有报道。前列腺切除临床路径病人的平均住院日能缩短2-3天。对用扁桃体切除术和增殖腺切除术病人使用临床路径后,平均住院日有明显的减少。从对医疗费用的影响来看,使用临床路径能降低医护成本。由于住院日的缩短使得医院的成本减少,通过减少检验(检验科和放射科),也降低了成本。因为所有医护人员使用同样的路径并清楚已经进行过的检验,从而避免了不必要的检验,降低了医疗费用。Painter等分析了腹主动脉瘤修复术路径对病人临床和费用的影响,结果显示,42例病人样本中每个病例的住院花费比路径使用前减低了33%。非临床路径组比路径组病人多耗费了5倍的资源。Yaksic等的研究发现,使用临床路径2年时间中,呼吸机慢性疾病病人平均费用有明显降低。Wammack和Mabrey的研究显示,膝关节替代病人的医疗费用降低11%,髋关节替代病人医疗费用降低38%,并发症也显著降低。

 五、国内对临床路径的应用与评价
  国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段,而国内的应用还刚刚起步。1998年以后,北京、天津、重庆、青岛、成都等一些城市的大医院相继引入这一新的管理模式,并开展了部分研究和临床路径试点工作。北京协和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩4种疾病做了临床路径,实施临床路径的病例,与全院平均水平相比,其平均住院日、住院费用大幅度下降,最高下降幅度达到58.31%。四川大学华西医院对实施膝关节镜术和人工关节置换术的患者应用临床路径管理;中南大学湘雅医院对室间隔缺损修补术、胃癌和结肠癌病人实施临床路径;湖南省儿童医院以小儿外科的房室间隔缺损、尿道下裂、先天性巨结肠及阑尾炎进入临床路径管理,在鞘状突高位结扎术患儿也应用临床路径,解放军总医院在骨科引入理论与方法,实现对住院诊疗过程的实时控制,均使病人住院时间、待床时间、术后恢复时间及总住院时间缩短,降低了住院费用,提高了健康教育效果,促进了病人康复,服务品质和患者满意度明显提高。第三军医大学西南医院对剖宫产、部分腰椎间盘突出手术病人应用临床路径,并探讨了确定多术式单病种实施范围和住院时间的方法;北京大学第三医院在心内科进行临床路径试验,并制定出中国内地第一批记录临床路径的表格病历。解放军第九四医院运用临床路径形式对慢性病人进行自我管理,操作简便,指导性强。济宁医学院附属医院对128种病例实施了临床路径管理,病人的住院时间、医疗费用都有明显降低。葛建云等人对冠状动脉造影术患者实行了临床路径管理,平均住院天数减少了5天,平均费用下降了20%,患者满意度也有所提高。

 六、小结
  我国人口众多、卫生资源贫乏,人均收入水平低,患者医疗费用的支付能力差,而医疗费用和成本却呈日益高涨之态势。近20年,国外在控制医疗成本、降低医疗费用方面进行了大量的探索和研究,20世纪80年代中期开始的临床路径就是较突出的一种模式。它的成功应用已证明:临床路径是一种科学、高效的治疗、护理新模式。经过近20年的实践与发展,临床路径的理论和实践在国外已形成了较完善的体系。临床路径在我国的应用结果显示,提高了患者满意度,缩短了平均住院天数,降低了平均住院费用。实施结果表明,我国开展临床路径有良好的可行性。发展符合我国国情的临床路径,对我国顺利进行医疗体制改革、合理使用有限的卫生资源、提高效率和服务质量、降低医疗费用意义重大。