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行政管理 六、病历管理制度
打印本页 发布于:2012-07-13

1. 医院应加强病历管理,严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规,保证病历资料客观、真实、完整,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 

2. 医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员,负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3. 对病历应有适宜的编号系统,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4. 医院要求医师按照《病历书写基本规范》的规定书写病历,并加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5. 病员出院(死亡)时,由医师按规定的格式填写首页后,由病案管理人员在出院(死亡)后 24 至 72 小时内回收病历,并注意检查首页各栏及病历的完整性,不得对回收的病历进行任何形式修改,同时要做好疾病与手术名称的分类录入,依序整理装订病历,并按号排列后上架存档。

6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,借阅病案要办理借阅手续,按期归还,应妥善借用病历保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其它院外单位一般不予外借,持介绍信,经医疗管理部门核准,可以摘录病史。

7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位,病历封存,或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

8. 本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9. 住院病历原则上应永久保存,门诊病历至少保存 15 年,住院病历至少保存 30年,涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

10. 二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1:50;专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于 1:300。