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张毅男:卟啉病病人的麻醉用药
打印本页 发布于:2016-06-11

卟啉病是在遗传药理学中麻醉医师应特别注意的问题。药物引起的卟啉病急性发作可危及生命,一些麻醉常用药物对卟啉病病人是十分危险的。

卟啉病的急性发作可通过下列两项措施加以预防:①识别高危人群,②识别卟啉原药物,并避免用于卟啉病病人。实验室筛选不一定能绝对排除卟啉病。对于有卟啉病家族史的所有病人,或有卟啉病潜在症状和体征的所有病人,不论其年龄或生化检查结果如何,都应看成是有潜在危险的病人。

必须指出,现有关于将药物分为可能安全或可能不安全的清单是不完全的。附表列举的是临床麻醉的常用药,按其安全程度分为:安全的(S),可能安全的(PS),有争议的(C),可能不安全的(PU)和不安全的(U)。

一、静脉诱导药

卟啉病病人在麻醉诱导时问题最多。巴比妥类静脉麻醉诱导药早已确定为禁忌药。

尽管丙泮尼地(porpanidid)被列为有争议的诱导药,但人们通常仍选择它为诱导药。在南非,该药作为卟啉病病人的麻醉诱导药已安全地使用了25年。令人遗憾的是,由于配方中的聚氧乙基代蓖麻油(cremophor)引起的过敏反应发生率较高,该药已不用了。

依托咪脂是另一个可望作为安全的静脉诱导药。实验室研究最初显示它不是卟啉原药物,已用于几例卟啉病病人,未发现任何临床副作用。然而,实验模型的进一步研究却得到相反结果,已有用依托咪脂后发生急性卟啉病危象的报道。不过,值得指出的是,依托咪脂半衰期很短,只作为诱导药,不致于提供充分强度和时间的刺激促使血红素(haem)合成和激发卟啉病急性发作。当别无其它药物可替代时,可在严密监测条件下慎用依托咪脂

氯胺酮在大鼠模型实验中未发现有卟啉原活性。有些作者认为,将氯胺酮作为卟啉病病人的麻醉诱导药是安全的。但波兰有人报道用氯胺酮后出现了卟啉危象,在鸡胚实验中也有迹象表明它是卟啉原,故本文将其列为有争议的诱导药。

丙泊酚是最近用于临床的静脉麻醉药,具有理想麻醉药的许多特点,特别是其半衰期短。大鼠模型证明它没有卟啉原的潜能,这已在一项混合型卟啉病病人麻醉诱导的前瞻性对照临床研究中得到证实。另有8份个案报道卟啉病病人用丙泊酚是安全的。然而,在用3,5二乙氧基碳酸-1,4二氢可立丁(DDC)预处理的鸡胚实验中,丙泊酚可诱导生成肝氨基酮戊酸盐(ALA)合成酶,而且,在1例混合型卟啉病病人麻醉中,在接受丙泊酚持续静脉滴注后尿中的卟啉和卟啉前体浓度升高。不过,这是此例数日内第三次接受丙泊酚麻醉,而且叶啦和卟啉前体浓度仅为轻度增加,不伴有任何卟啉病急性发作的表现。作者的研究表明,在用DDC预处理的大鼠模型中,4h滴注丙泊酚并不会激发卟啉生成。根据上述资料,丙泊酚可替代丙伴尼地,成为可安全地用于卟啉病病人的静脉麻醉药。

然而,对这类病人麻醉后应认真监测有无卟啉生成增加的任何征象。苯二氮00.jpg类药在诱发卟啉生成上有很大差异。

有报道应用安定、氯氮QQ截图20160424173303.jpg、氟硝安定和硝基安定后可引起卟啉病急性发作。有的动物实验报告,前三种药物可激发卟啉生成,而其它实验结果却证明这类药物并不激发卟啉生成。临床学特点更适合于静脉诱导,在用DIX二预处理的上已证明,在卟啉危象期间安定作为镇静药是鸡胚肝系统中显示它不诱发卟啉生成,它已应安全的。因此,本文不将它们列为`沐安全的”,用于卟啉病病人,未发现有任何副作用。而列为“有争议”药物。咪哇安定由于药代动力

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二、挥发性麻醉药

安氟烷单纯根据动物实验资料被列入叶啦原药物。但已有人应用安氟烷于卟啉病病人麻醉,尚未见到其引起急性发作的报告。然而,在尚无充分的临床资料证明其相反的结果前,仍将其列为“可能不安全的”药物。氟烷也许仍是当今应用最广泛的吸入麻醉药。由于有2篇不良反应的临床报道和一些实验资料,将其列为“有争议的”药物。

近来的临床对比实验得出的临床和生化资料显示,卟啉病病人用氟烷是安全的。在尚无更安全的吸入麻醉药物的情况下,本文建议将氟烷作为卟啉病可选用的麻醉药。

三、肌肉松驰药

唬拍胆碱和筒箭毒碱被认为是安全的肌松药,但有人认为伴库嗅钱可能是有害的。有人认为阿库氯钱不安全,但作者认为,该药被许多麻醉医师用于卟啉病病人而未发现不良反应,不如将其列为“有争议的”药物更为合适。目前临床上应用的其它肌松药尚无可靠的资料。

这些药物大多数已用于外啉病病人的麻醉,无卟啉病急性发作的报道。在提出相反的结果前,可以认为这些肌松药是安全的。

四、麻醉性镇痛药

除喷他佐辛和替利定是不安全的外,吗啡类麻醉性镇痛药已证实是安全的。鸡胚实验显示芬太尼不激发卟啉生成,并且已安全地用卟啉病。尽管有1例呱替吮被认为引起卟啉病急性发作的报道,但从长期临床应用的资料看,它是安全的,而且它是急性外啉危象时缓解症状可选用的镇痛药。

五、局麻药

尽管在鸡胚和大鼠肝脏模型实验中发现利多卡因是卟啉原,然而,Harrison经常将此药作为局麻药用于卟啉病病人而无不良反应。由于无不良反应的报道,普鲁卡因已确定为可用于卟啉病病人的局麻药。目前尚未见到局麻药导致卟啉病急性发作的报道故本文不认为利多卡因、丁卡因和布比卡因禁用于叶啦病。

六、抗心律失常药

利多卡因作为局麻药可用其它的局麻药替代,但它所具有的短暂控制室性心律失常的作用却不易被其它药物替代。它的潜在卟啉原性能是从实验资料中得出的,但尚未见到卟啉危象的临床报告。由于麻醉期间出现室性心律失常可立即危及病人生命,这一危险性远远超过这期间急性卟啉病发作可能带来的危险,可以认为,这种情况下用利多卡因是正确的。

(张毅男编译  郑斯聚审校)

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转自:http://www.cnki.net/KCMS/detail/detail.aspx?QueryID=0&CurRec=1&recid=&filename=GWMZ199405013&dbname=CJFD9495&dbcode=CJFQ&pr=&urlid=&yx=&uid=WEEvREcwSlJHSldTTEYzU3EyU1k3MWgvMS80emx0ZnE1Mmp4NjRLb1RaZz0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4IQMovwHtwkF4VYPoHbKxJw!!&v=MDYzNTlLSWpyR2RMS3hGOVhNcW85RVo0UjhlWDFMdXhZUzdEaDFUM3FUcldNMUZyQ1VSTHlmWWVkdkZDamhVTHY=

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