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余奇劲:如何用好麻醉知情同意书?
打印本页 发布于:2016-02-01

如何用好麻醉知情同意书?

作者:武汉大学人民医院麻醉科 余奇劲

来源:医学界麻醉频道

近年来,随着社会经济文化的快速进步和发展,人们的维权意识和自我保护意识明显增强。在医疗卫生领域,复杂的医疗环境和紧张的医患关系使得医患冲突时有发生,医生、患者和社会一致追求的和谐的医患关系受到严重破坏。实践已经证明,在手术之前合适的麻醉告知和患者的知情同意有利于构建和谐的医患关系,这使得麻醉知情同意书成为构建和谐医患关系不可或缺的重要医疗文书之一。

1  麻醉知情同意书的内容

在许多医院为了证明在手术之前已向患者或其代理人完成了麻醉相关的告知义务,都要求病人或其委托人签署麻醉知情同意书。麻醉知情同意书的主要包括麻醉期间可能出现的并发症及不良后果,在经麻醉医师尽告知义务后患者在充分理解的基础上签署同意或拒绝麻醉医师提供的麻醉方案的意见。患者和麻醉医师都须在麻醉知情同意书上签字。

2  麻醉知情同意书体现的医患的权利和义务

2.1 麻醉知情同意书体现的麻醉医生的权利和义务

麻醉医师针对患者的病情特点,结合既往的病史有提供适合患者的麻醉选择并享有实施麻醉的权利,同时在基于患者病情和手术需要的基础上享有调整麻醉方案的权利。麻醉选择包括麻醉方法的选择和麻醉药物的选择。麻醉选择总的原则是要在能满足手术要求的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物,实现患者的利益最大化。

麻醉医师对患者应当履行的义务包括对患者高度注意的义务和告知的义务。注意义务是指麻醉医师依据法律、法规、规章制度和麻醉操作规程以及职务和业务的习惯和常理,尽到对患者合理而充分的注意义务。告知义务是指麻醉医师应当将患者的耐受麻醉的评估结果和选择该麻醉方法的理由及优、缺点、麻醉风险如实的向患者或其代理人告知,但应避免对患者产生不良的身心影响。麻醉医师在履行告知义务时应做到完整、真实和通俗易懂。

2.2 麻醉知情同意书体现的手术患者的权利和义务

患者对于麻醉医师提供的麻醉方案享有知情同意权。知情同意权又包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权的权利。患者有了解包括选择该麻醉方法的理由及优、缺点、麻醉风险等全部信息的权利,并可对麻醉医师提供的麻醉方案享有同意和拒绝的权利。

患者向麻醉医师提供的信息应当真实,不隐瞒病情,积极配合麻醉医师实施麻醉,这是患者应当履行的义务。

3  签署麻醉知情同意书有利于建立和谐的医患关系

3.1 签署麻醉知情同意书有利于医患沟通

医患双方的沟通、理解和信任,是构建和谐医患关系的重要基础,而签署麻醉知情同意是加强医患沟通、增强医患信任的重要方式。知情同意过程是一个解释、说明和交流的过程。给予患方充分理解和考虑的机会。在麻醉医师进行麻醉前谈话时,其应高度尊重患者,态度温和,言语通俗易懂,避免使用刺激语言或词语和病人不懂的医学专业词汇,避免强行要求患方接受医方的观点,避免强求病人即时接受医方的麻醉方案和压抑病人的情绪。麻醉医师应运用良好的沟通技巧,根据共性与个性相结合的原则给予患者(或其代理人)必要的告知,同时重视告知的效果。麻醉知情同意的目的是通过向患者(或其代理人)提供相关的知识和信息来保护患者,使他们了解自己在治疗过程中的权利,帮助他们做出同意或拒绝的知情同意选择。

3.2  签署麻醉知情同意书可明确医患双方的权利和义务

麻醉知情同意书是一份医方在手术之前履行如实告知义务的证据, 患方行使选择权的书面依据, 是在知情同意过程中获得的结果。签署麻醉知情同意书正是证明医方已经履行告知义务、患方已经知情同意的一个法律文书,是医疗过程中医患双方权利义务的体现。

3.3  签署麻醉知情同意书有利于减少医患纠纷的发生

医学(尤其麻醉学)是一门专业性很强的科学,医患双方占有的医学信息不对称,医患之间占有医学知识的不同,他们对医学本质的认识是不同的。患者对医学科学的局限性认识不足,对麻醉的期望值过大,对预后的判断不切实际,等等,这些都必然导致医患之间对麻醉风险、预后判定上存在巨大的认识差距。由于患方医学知识的局限性,当现实和他们的期望不一致时就容易产生对医生的错误理解,从而就有引发医疗纠纷的潜在风险。因此,在实施麻醉前,让患者及家属充分知情,正确的认识麻醉存在的风险,并自愿承担麻醉风险,这有利于麻醉医师积极地对患者实施相关和必要的麻醉干预。当麻醉医师在严格遵守医疗原则和麻醉操作常规的前提下出现了不良的后果时,麻醉医师能够取得患方的正确理解,这有效的预防和减少了医患纠纷的发生。

3.4  签署麻醉知情同意书有利于保证医患双方的利益

签署麻醉知情同意书是证明医方已经履行告知义务、患方已经知情同意的一个法律文书,当实施麻醉未经患者或委托人同意,或医疗行为超出患者签字的内容,或由于麻醉医师的过失(不是无法避免,如麻醉期间的术中知晓等),造成患者经济损失、身体健康损害,患者(或其代理人)可依据签署麻醉知情同意书的内容展开医疗诉讼。麻醉知情同意书只是医疗行为取得合法性基础的程序,而不能免除医方的过错损害赔偿责任。如果由于医方过错( 而不是无法避免)产生麻醉知情同意书中列举的并发症的, 医方仍然应当承担法定的责任。

在当今医疗环境比较复杂和医患关系相对紧张这一大的社会背景下,麻醉医师在对患者实施麻醉之前要求患者(或其代理人)签署麻醉知情同意书也是保护自身合法权利的法律依据。签署麻醉知情同意书可以避免因侵犯患者知情同意权而承担相应的法律责任;在面临医疗诉讼时,麻醉知情同意书是相关医疗活动患者知情同意的有效证据。

4  签署麻醉知情同意书在建立和谐的医患关系中不足之处的思考

4.1 患者签署麻醉知情同意书时是不是真正的知情同意

随着医药卫生法律的进一步完善, 医疗机构和麻醉医务人员对患者手术之前的知情同意权已经普遍有一定的重视,但通常有一个很大的误解, 往往将一张由患者签字的麻醉知情同意书认为就是知情同意。有部分麻醉医师仅仅重视麻醉知情同意书的签字, 而轻视患者知情同意的过程。在行使患者知情同意权时,有的麻醉医生在术前访视患者时轻描淡写,表现为走过场;有的则过分强调麻醉的并发症及不良预后,使患方产生恐惧感;有的则过于自信,不客观的对患方许下麻醉绝对安全的承诺。另外,有的医院将麻醉知情同意的内容局限化。如果医务人员对患者知情同意重视不够, 这将阻碍患者行使知情同意权,从而使其不再具有原本保障、尊重患者自主决定权的意义, 仅仅属于医疗习惯或技术操作过程中的步骤。要避免上述情况的发生,做到真正客观、全面、具体地知情,除了具备严谨的态度和高度的责任心外,完善和规范知情同意制度显得十分必要。相关的规则制度必须将患者麻醉期间需要知情的具体情形、内容、方式和要求、知情人员等作明确和严格的规定。

4.2 如何做到有效的告知?

麻醉知情同意实现的条件是一个极为复杂的过程, 其实现需要相当条件的满足:①病人及家属一定的文化基础和必要的理解能力,这是患方知情的主观条件。事实上, 很多在麻醉知情同意书上签过字的病人和其家属, 认为他们的行为是无奈的。②医生所提供信息的真实性、准确性和完整性,这有赖于麻醉医生全面、丰富的专业知识和临床经验。③病人家属或其代理人、监护人与病人在利益、价值观念上的一致性,知情同意权利主要归患者家属所有时能够代表患者的真实意见。在多数的情况下,患者家属(或其代理人)能代表病人的利益, 但也有利益不一致的情况。④病人及家属做出正确决定的能力。这是患方做出明智决定的主观条件,但是这种能力受到很多因素的影响,比如文化程度、理解能力、知情程度、经济水平等。医务人员是告知患者及其家属知情同意的主体,知情同意告知不全在医疗投诉和医疗纠纷中占很大比例。因此,要真正落实好病人的知情同意,麻醉医生在实行告知义务时应做到真实、准确和完整,切实加强专业知识的学习,对于急、危、重症手术,患者的知情同意告知应由主治医师、副主任医师、或科主任亲自实行,这种告知实际上是避免医生忌讳告知最差后果,同时强化患者的风险意识,真正使患者和家属首先知情,再理解,最后同意,并认真做好各种记录。只有把患者的知情同意做细、做实、做全,才有可能减少因知情同意告知不全而产生的不必要的医疗纠纷。

4.3  麻醉知情同意书的签字人由谁承担最合适

对于签署麻醉知情同意书权限的问题,确定签字人身份合法且具有完善民事行为能力是保证麻醉知情同意书合法的关键。我国《医疗机构管理条例》第三十三条规定: “医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时, 必须征得患者同意, 并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时, 应当取得家属或者关系人同意并签字; 无法取得患者意见又无家属或者关系人在场, 或者遇到其他特殊情况时, 经治医师应当提出医疗处置方案, 在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”。目前各医院在执行麻醉知情同意书签字的时候, 做法不尽相同。有的医院沿用过去的做法, 无论患者身体精神情况如何, 一律由家属签字;有的医院采取家属和患者同时签字的做法;有的医院则严格贯彻患者本人签字的原则, 如果患者具有完全行为能力则由患者本人签字,只有其无法自己行使知情同意的时候才由其家属(或其代理人)代签。在医疗实践中,相当一部分医院仍然将患者家属作为麻醉知情同意签字的首选对象,其原因是认为家属签字可以避免麻醉知情对患者身心的负面影响和减少事后纠纷。也有部分麻醉医师认为患者可能会因为难以忍受病痛的折磨而仓促做出决定,而患者的家属一般都较为冷静, 能够做出理智的决定。从另一个角度看,因为有麻醉风险的存在, 万一患者在麻醉手术期间发生意外情况而死亡, 事后往往死无对证, 患者家属必然会以签字时患者意识不清等理由认为医务人员存在一定的过失而追究相关医务人员和医院的责任,甚至提出过分和不合理的赔偿要求。我们认为对于签字人的问题应秉着最有利于患者的原则而执行。

5  结语

签署麻醉知情同意书在很大程度上规避了医疗纠纷或医疗投诉,但是纠纷或投诉仍然发生,究其原因,主要还是医患双方未充分理解明确签署麻醉知情同意书的目的。只要麻醉医师在告知时确实做到完整、客观、通俗易懂,并充分考虑到患者的社会心理因素,而患方对告知的内容又能充分理解,麻醉知情同意书才能发挥其最大的社会和法律效应,而有利于构建和谐的医患关系。

参考文献(略)