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柳慧、林雪梅等:高位截瘫剖宫产产妇全麻1例报告
打印本页 发布于:2016-12-31

高位截瘫剖宫产产妇全麻1例报告

作者:柳慧,林雪梅,马玉姗,四川大学华西第二医院麻醉科;黄燕,四川大学华西第二医院护理部

患者,女,25岁,因“停经38+6周,要求入院待产”入院。患者12年前因机器绞发造成颈椎损伤,且伤及第6、7颈髓致高位截瘫。当时四肢及胸部以下感觉运动消失,大小便失禁,经保守治疗及康复训练2年后至今,损伤平面以下肌肉功能不完全,可扶助行器行走,大小便可部分控制。

查体:生命体征平稳;颈部可前倾及后仰;四肢肌力Ⅳ级。辅助检查:谷丙转氨酶(ALT)118IU/L,谷草转氨酶(AST)83IU/L;血常规及电解质检查正常;B超提示胎儿正常,拟行择期剖宫产。

术前诊断:高位截瘫,妊娠合并肝功能异常,G1P0,39周宫内孕头位单活胎待产。患者入手术室后明显焦虑,予左侧卧位,面罩给氧去氮后行全麻快速顺序诱导,依次静脉常规给予瑞芬太尼0.07mg,丙泊酚120mg,琥珀酰胆碱100mg,行气管插管后,吸入2%七氟烷维持麻醉。

开始手术,待胎儿取出后,常规静脉追加舒芬太尼15μg,顺式阿曲库胺4mg,调低七氟烷浓度至1%。插管前后血压(120~130)/(70~80)mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率60~80次/min,无明显变化。

术中生命体征平稳,新生儿Apgar评分10分,术后拔除气管导管,安返病房。当日随访患者双足短暂的麻木感,数分钟后即消失;术后第1d四肢及躯体的感觉运动及肌张力与术前无差异。

讨论

第二胸椎及以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫,脊髓损伤容易造成高位截瘫。据统计,全世界脊髓损伤每年的发生率为(15~40)/1000000。脊髓损伤最常见的节段是胸腰段,颈髓损伤少见,颈髓损伤导致高位截瘫后妊娠的女性更少见,例如本例患者。 

一般高位截瘫的妊娠女性已经进入了脊髓损伤的慢性期,妊娠可能恶化脊髓损伤合并的许多内科并发症,如容易导致肺不张和肺炎,增加深静脉血栓形成和增加泌尿系统感染的风险。此期患者的反射功能已恢复,选择阴道分娩极易发生自主神经反射亢进,收缩压可达200~300mmHg,可造成患者颅内出血和心肌梗死,本例产妇及家属要求行择期剖宫产。

此类患者剖宫产的麻醉首选椎管内麻醉,如椎管内麻醉实施较困难或有严重呼吸功能不全时,例如本例焦虑不能配合者,可实施全麻。目前慢性脊髓损伤患者剖宫产的全麻报道较少,全麻使用去极化肌松药琥珀酰胆碱的时机尚不确切。当上运动神经元损伤后,运动终板会遍布整个细胞膜上,使用琥珀酰胆碱会使这些过度增生的运动终板全部去极化,钾离子大量外流可能致心跳骤停。

有学者认为,脊髓损伤后超过24h使用就有可能导致严重的高钾血症。目前未见损伤9个月后使用琥珀酰胆碱出现高钾血症的报道。本例患者在围手术期未出现异常心率及心电图变化,麻醉结束后正常苏醒,我们认为此期使用琥珀酰胆碱是可以的,但仍应慎重,使用琥珀酰胆碱仍存在高钾血症的风险。

由于术中及术后未复查血钾浓度,患者双足短暂的麻木感可能因血钾升高所致,因此我们认为非去极化肌松药罗库溴铵可能更安全。脊髓损伤患者通常基础血压值低,血流动力学不稳定,妊娠会加剧体位性低血压,对腔静脉压迫的反应加重,因此将患者取左侧卧位,减少腔静脉压迫,避免低血压的发生更加重要;对此类患者行气管插管及搬运患者时应动作轻柔,避免再次损伤颈髓;术中如发现血压异常升高,警惕自主神经反射亢进的发生,使用全麻药物或降压药物及时降压。

本例存在妊娠合并肝功能异常,肌松的维持采用主要经Hofmann消除的中效肌松药顺式阿曲库胺,减轻肝脏负担。综合各因素考虑,建议高位截瘫的剖宫产尽量选择椎管内麻醉(可选择硬膜外麻醉),主动与患者交流,减轻焦虑情绪,希望配合椎管内麻醉的实施;传统的硬膜外试验剂量不能发现药物是否已误注入蛛网膜下腔,使用2%利多卡因加1∶200000肾上腺素后应密切观察,避免注入蛛网膜下腔导致麻醉平面过广或全脊麻。如果选择全麻,肌松药除选用罗库溴铵外,也可使用预箭毒化方法(如阿曲库胺5~10mg),并准备好处理高血钾的药物,包括钙、碳酸氢钠、胰岛素和葡萄糖;术中及术后监测血钾浓度,利于判断患者可能的症状与原因,及时处理,避免不良结果的发生。

来源:四川大学学报(医学版)2015年4月第46卷第4期

转自:医脉通  http://case.medlive.cn/anes/case-article/show-122662_202.html