麻醉求生指南

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第三章 气管插管
打印本页 发布于:2013-05-23


    气管插管是一个必须要会的技巧。因为没有小心诊断而造成食道插管导致的低氧是会致命的。气管插管可以在病人清醒的时候(局部麻醉)或是全身麻醉的情況下实行。插管可以利用下列的器具完成,表格3.1 。

    喉头镜下的视


    麻醉师通常都会记录在插管的时候的喉头镜下的视野,而这个视野可以用Cormack and Lehane的分级來做区分:


    移位


    气管內管在正确的插入之后依然会被移位。这通常会发生在当病人移动或是改变姿势的情況的时候发生。头部的变曲和伸直,或是头部的侧移,已经被证实将会造成导管在气管內最多5公分的位移。气管內管必须要仔细的固定好以减少不小心气管內管脱落的机会,而且必须时常确定气管內管的位置是否正确。

    确认气管內管的位置

    通常使用临床上的症状和一些机器测试来确认气管內管的位置。在手术室中,这两种方法通常都会使用,但大多数都使用临床上的症状做确认。临床症状列在表格3.2 。


    直接目视气管內管通过声带是确立正确气管內插管的最好临床方法。这通常很容易做到,但是通常在困难插管的病人身上却不太容易办到。所有的麻醉医师都会描述说他想他们有看到气管內管通过声带,但是事实上却是进到食道里头去了。相信气管已经正确的被插管是导致当发绀发生时候,错误的去寻找其他造成低血氧情況的因素的错误原因。气管內管在这种情況下应该要经常的去检查他的位置。

    其他的症状在确立气管內管的位置的时候是有帮助的,但是,是不可靠的。

    助手在环状软骨处可以感受到气管內管通过的感觉,但同样的感觉也会发生在食道插管的时候。观察胸廓的起伏产不一定可以保证气管內管正确的插管。胸廓的起伏在很某些病人(肥胖)的身上很难被观察到,而也有机会在某些食道插管的病人身上发现。

    听诊也可能会误导,食道內气体的流动声音可以被传导至肺中,相同的,食道內的声音也会被误认为是肺內的声音。胃部的听诊也可能会被误导,呼吸声也有可能在上胃部被听到,同样的也会导致混淆。

    呼吸气囊有一种很具有特征的感觉可以和食道插管时候做一个区分。呼吸气囊在食道插管时会被再充气,但是这通常发生在胃部很涨的情況下。当食道插管的时候会听到“rumbling”的声音,这声音很明显的和气管插管不同。机器测试表格3.3列出几个常用的机器测试。


    负压测试的原理是根据气管和食道的硬度不同。当插管的时候,会对管子产生一个负压。食道是肌肉組成的,当负压的时候会塌陷可以预防吸入性的危险。气管是硬的,当给予负压的时候,气管的气体会被吸出。负太可以使用Wee’s 食道侦测仪器来给予,这是一个上端附有60ml针筒的导管。 Wee’s 食道侦测仪器

    一个空的、改良的Ellick’s 排气球可以加到管子上,当气管內插管的时候,这个气球会被充气。但是伪阳性曾经被提出过。曾经在支气管內插管或是因为黏膜壁或是黏液斑块的阻塞导致气管內管无法被取出。呼吸终末二氧化碳浓度可以使用二氧化碳分析仪(capnography)来监测。如果肺部的通气量是正常的,正常的终末呼氣二氧化碳浓度大约5%。没有胃部的二氧化碳,所以所有的二氧化碳都是由肺部来的。必须观察六口气的二氧化碳才能确定是气管內插管。这是因为在插管的时候,肺泡的二氧化碳可能已经被排到上消化道中,而这通常必须要六次呼气之后会被从胃內排出。胃內的碳酸饮料有时候会造成混淆。Fenum CO2 analysers of the disposal plastic 里头有一个化学的监测器,当有二氧化碳的时候会改变颜色。这通常会持续几个小时。

    由气管內管进入的光学纤维喉头镜可以确产气管內管的位置是否正确。

    虽然有许多的方法可以来确定气管內管的位置。最主要的方法(Gold standard)是测量六口气后的终末二氧化碳浓度和直接目视管子放到喉管內。


    气管內管造成的并发

 


    训炼者必须要特別注意避免立即性的并发症。气管內管很容易蜷曲,或是在气管內放太身,甚至跨在气管分支处或是进入右边的主支气气管。这些并发症会导致呼吸道的压力上升。造成支气管內插管的时候,在两侧肺部的听诊可以听到不一样大小的呼吸声。气管內管必须回拉並且放在正确的位置上。虽然大部分的支气管內插管都是插到右主支气管,但是我们也处理过极少数放到左主支气管內的情況。


    结论


    气管內管必须要放在正确的位置且要固定好。由持续性的直接的观察气管內的位置和六次呼气末的呼吸终末二氧化碳浓度来确认位置可以避免因为低血氧造成潜在性死亡的危险。当我们不确定气管內管的位置的时候,我们必须要记住一句麻醉科的箴言:

    如果有怀疑,就把它拔出来!(IF in doubt,take it out)

    病人並不会死于插管失败,但是会死于没有氧气