麻醉求生指南

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第五章 血管路径
打印本页 发布于:2013-05-24

     血管路径可分为动脉路径和静脉路径(中央,周边)。新的麻醉医师在建立周边静脉路径的过程中可以很快地得到经验。熟悉建立动脉路径和中央静脉路径的技术是重要的,不过这通常需要好几个月的时间来训炼。这书本没有详细地列出这些技术的详细步骤,因为在有经验的麻醉医师指导下,小心地执行行这些技术,才是最好的为学习方法。

      周边静脉路径

     不管是一般麻醉或是局部麻醉,最初的步骤都是建立静脉路径。依据手术的形式来决定使用大管径的管路(管径14或16)還是小管径的管路 (管径21或23)。以由周边静脉输液的速度常是使人警讶地高(Table5.1)。

     在开刀的过程中,如果发生大量的血液流失,至少要用管径16的管路。如果是大手术的话,至少要用14gauge的管路。流速是由管路的內径来决定的。在麻醉的诱导过程中,必须先皮內注射lignocaine(管径25 ),才能使用更大管径的管路。使用大管径的针穿刺所产生的痛是局部麻醉产生的感觉比不上的-个人甘苦淡。对你的病人仁慈一点。

 

     中央静脉管路

     当周边静脉管路无法符合我们的要求时,就会先择中央静脉管路,主要的目的是测量中央静脉压,给药,以及供给非肠道吸收的营养。

     有两条主要路径是麻醉医师需要中央静脉路径时常选择的。首先长的静脉管路会经由贵要静脉进入肘前窝,最后进入上腔静脉。这条管路也可径由內颈静脉进入,不过最后的位置都须经由X光作认证。并发症通常很少,除了因为管路太长常见的湿气过重,或者是插地太深而测到右心室的压力。

     接下来介绿绍置入內颈静脉的方法。內颈静脉在静脉孔时从乙状窦分出。它位于颈鞘中,在颈静脉及迷走神经的外侧,而且在胸销乳突肌的胸骨头及锁骨头的下方可以感到它的脉动。最后会在锁骨內侧进入销骨下静脉。

     通常会先右边的內颈静脉来操作中央静脉管路,因为它比较直,而且也能避免插入胸管。无菌的操作过程中,病人须采头向下的姿势。这姿势可使静脉充血,还能避免空气栓塞的危险。从头部高处慢慢接近、选取內颈静脉或动脉脉动外側置入导管,可以有较少的并发症。有些麻醉医师是以觉得这种方法很难直接找到內颈静脉,从颈静脉外侧下针是比较容易的选择。如果病人的血容已经过低时,很难感觉到静脉的存在。

     在熟练的操作技术下,虽然內颈静脉导管很安全,学是有一些问题会发生。(Box 5.1)。



     血胸是最常见的并发症,如果穿刺动脉时不小心的话。从头部高处慢慢接近的方法可以减少气胸的发生。如果管路已经进入4公分,可是却还没有回血,马上停止,並当试新的位置。

     中央静脉压是藉由腋中线的压力转换器或水压器测量出來的。不会有正确的中央静脉压。它是藉由对血管內液体负荷的反应来判断病人是否处在低血容的状况。Box 5.2 呈现造成中央静脉压高或低的原因。

 

      动脉导管

     使用管径20 or 22的管路置入桡动脉。以Allen's test 测试桡动脉和尺动脉在手部的血流分布情形。主要观察尺动脉放松时,手掌会不会有泛红的现象。如果有,即使桡动脉受伤或阻塞,尺动脉还是可以照常供应手部的血流。即使Allen`s test的结果还未呈现,我们也不会担心。动脉导管的并发症包含血栓,感染,瘘管,动脉瘤及远端部位的缺血。以上这些并发症都很少发生;临床上发生缺血的情況时,赶快移除动脉导管並寻求资深人员的协助。动脉导管及其延伸的管路以紅色标示,如果可能的話,三方向的分接头也应以红色标记。这可以避免因为不小心而把药物注入动脉的危险。如果不幸发生的话,可以发现病人的手指头上有坏疽。

     结论

     不管是一般麻醉或是局部麻醉,最初的步骤都是从建立血管路径开始的。有快速的血液流失时,需要建立大管径的血管路径。麻醉失败最大的原因通常是血管路径没有建立成功。