麻醉求生指南

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第八章 麻醉呼吸系统
打印本页 发布于:2013-05-26

     麻醉吸呼系统可大致分成三个主要的部份(Box 8.1)          

     组成

     每一个回路都包括了不同的组成,但各个组成通常是组合在一起的,不须要有太多的个别机器。(Box 8.2)

      呼吸软管

     此为一种皱皱的,直径22mm,不会扭结和变形的塑胶或橡皮管。它们的容量大约为400450 ml/m。新式的塑胶软管较旧式易有针孔洞大小的漏气现象,故检查回路是必需的。

     袋子

     橡皮做成的袋子,若使用在成人身上的容量为2L ;使用在小孩身上的容量为500ml,它们有四个主要功能(Box8.3)

     可调节式的压力限制阀门

     这些可变的小孔,阻力装置负责提供多余的气体。它们常常附有搜寻裝置。包括一个藉于轻弹簧张力保持在环形刀缘上的轻圆盘。此弹簧可藉由螺纹来调节。

     当此阀门设定为完全开启时,打开圆盘及阀门的张力仅仅只有0.1-0.2kPa(12cm H2O)且对气流耐而言提供了最小的阻力。当此阀门关闭时,一个安全装置可保证病人-必须要6kPa(60cm H2O)的压力才能打开。这在气流过到30l/min才会发生。

     连接

     男性需要使用到22mm的连接,女性则是用15mm的连接。

      二氧化碳的吸收

     Sodalime被使用于二氧化碳的吸收上,它包括了80%的氢氧化钙,4%的氢氧化钠及1%的氢氧化钾且以水作为溶剂。它有一个指示器(当混合物用尽时会改变颜色)和一个硬化剂(矽胶)。

     二氧化碳的吸收是经由下列的化学反应来进行的:

     氢氧化钾的作用和氢氧化钠差不多。在此反应中会产生热,少量的气体和蒸气也会被吸收。

     单一方向阀门

     它们能确保在回路系统里能有单一方向的气流。

     二氧化碳吸收系统

     回路系统使用单一方向的阀门使得气流流过光华管,储存袋及sodalime,而氧气和易挥发的气体在中途被加入。当吸入的气体完全没有二氧化碳时,病人能够在没有害的生理反应情況下再吸入气体。可以使用低气体流量且rotameter必需是准确的。

     这个系统是经济实惠,可保存热及湿气並能降低污染。然而,如果要有效率的话,必须要没有任何的漏气存在。所以氧气,二氧化碳及麻醉药剂的分析是必要的。因为建议在最初五分钟维持在高气流量,故在麻醉开始的时候我们会把reservoir bag时的气体用氮气稀释。

     肺部吸收氧氧的速率大致维持在一个恒定数值200250 ml/min,但是一氧化氮的吸收速率是一开始很高(500 ml/min),30分钟后掉到200ml/min,60分钟后再掉到100 ml/min。因此,在低氧流时可能会有缺氧的混合物,这也就是为什么我们要在系统中加上氧气分析仪的緣故。

     在回路中的Vaporiser的位置是很重要的。传统的vaporiser是在回路之外的(vaporiser outside the circle,简称VOC)。然而,偶然也会看到在回路之內的vaporiser(VIC),且具有低阻力。

     再次吸入系統

     过去这些系统没有将吸氧及吐氧的气体隔离,但在较新的共轴系统能够办得到。在低速新鲜空气气流或病人过度换气的情況下,再次吸入二氧化碳是可能的。气体流速应该参考capnography来做调整。再次吸入系统的分类于1954年被Mapleson提出。主要有六种基本系统(Figure 8.1)和两种添加了共轴装置的系统(Figure 8.2) 。

  Mapleson A也叫做Magill连接。新鲜气流与自行呼吸病人的每分钟肺泡通气量相同,但却是间歇性正压通气下的2~2.5倍的每分钟肺泡通气量。换句话说,这对自行呼吸的病人而言是最有效率的,但对需要间歇性正压通气的病人却是最没效率的。这个系统在其传统的位置上有一个阀门而且很笨重,故使用上常常很困难,有鉴于此,Lack将其修改了一下。他用一根外管在回路靠机器那端加入了阀门(parallel Lack circuit)。

     Mapleson B和C回路很少被使用,但C在手动式给予通气上是常用的。

     Mapleson D,E和F系统用在回路病人端与T-pieces连接。它们之间主要的区別只在于给予气体的方式不同。Mapleson D是间歇性正压通气最有效的装置。

     Bain回路是用径22mm的外管及直径7mm的內管构成的共轴Mapleson D。气体经由內管通过。它很轻巧且是可?式的,有气体出口且在机器尾端有呼气阀,並且有一个外管可以确定看到內管是被接上的並且没有扭曲现象。在內管上的漏气或破洞会造成快速的二氧化碳再吸入。我们可以堵住內管(用第五指或2 ml的注射器)来检查內管是不是有漏气。若5 l/min的氧气流量进入系统将会导致麻醉机器后面棒状的压力释放警铃响起以作为occlusion pressure在机器內传递的讯号。Reservoir bag不应该是扩张的。

     使用此系统的气流流速是很高的(最少在70100 ml/kg/min)且建议到二至三倍的每分钟肺泡通气量,但不要根据capnography做调整。

     Mapleson E和F系统加入了Ayre’s T-piece,没有可调节式压力限制阀,适用于2025kg的小孩,且流量也在二到三倍的每分种肺泡通气量。尽管自发性气能藉由它的裝置来监控, Jackson-Rees modification(Mapleson F)在Reservoir bag的开放端相较于Mapleson E系统的开锁端更可以协助间歇性正压通气。

     非再吸入系統

     单一通道,或者可以说是非再吸入性阀门能够导入并分开吸入及呼出的气体。它们並不会在手信房里使用,而是在一些draw-over系統-需要麻醉的地方却没有可压入性的气体(Triservice devices)可以看到。它们是低阻力的系統,病人吸气的所作的功会造成气体流入且低阻力的draw-over vaporiser必需要使用。充气的bellows可以加上去以达到通气的目的。

   结论

     麻醉呼吸回路一开始看起来似乎很复杂易混淆,但原理是很简单的。现代的监控设备像是capnography和氧气分析让各种回路都能提供适当的新鮮气流。注意整个呼吸回路最重要的问题就是有没有漏气的可能,请小心的检查之!