临床技术操作规范

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第一部分 总论 第一章 临床麻醉日常工作规范
打印本页 发布于:2012-06-20

第1章 临床麻醉日常工作规范

一、择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药

(一)麻醉前访视

  1、手术前1天麻醉科医师必须到病房访视手术病人,访视的内容包括如下几方面。

(1)了解病人的发育、营养状况及精神状态。

(2)了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等。

(3)有无并存疾病及其程度与治疗情况。

(4)查阅有关检查资料,并进行必要的体格检查。

(5)评估评价对手术麻醉的耐受能力。

(6)检查术前准备是否充分,还需要进行哪些必要的准备。

(7)询问病人对手术和麻醉和理解和(或)顾虑,听取和解答病人提出的有关问题,消除病人的思想顾虑和焦虑心情,并签署麻醉知情同意书。

(8)对于危重或疑难病例应进行麻醉前讨论。

  2、阅读病历

(1)根据临床诊断和病史记录初步了解和评估病人的病情。

(2)根据病情制定对病人重点询问和检查的计划。

(3)查阅与麻醉有关的检查是否完备。

  3、访视和检查

(1)询问手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史及药物治疗情况,并存疾病的严重程度及治疗情况,平时体力活动能力及目前的变化。

(2)以关心和鼓励的方法消除病人的思想顾虑和焦虑心情,必要时可酌情将麻醉方法、术中可能发生的不适及应该配合的情况,向病人进行恰当的解释。以适当的方式向病人或亲属介绍麻醉方法的选择、可能发生的麻醉并发症及意外、药物不良反应等,耐心听取解答评价提出的问题,以取得病人的理解、信任和合作。由病人或被授权的亲属签署知情同意书。

(3)观察体型、测量血压、心率、呼吸频率,听诊心律及上肺呼吸音。重点检查心肺及呼吸道,脊柱及神经系统,并对并存的疾病的严重程度进行检查和评估。

  (4)根据所选择的麻醉方法进行特殊检查,如椎管内阻滞麻醉应检查脊柱情况,必要时应拍摄X线片。全身麻醉时就检查有无义齿、龋齿或牙齿松动,张口程度,头颈活动度等,以判断气管内插管的难易程度。

  4、麻醉风险评估    

  麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致,手术复杂可使麻醉的风险性增加,而有时手术并不复杂,但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。为了提高麻醉的安全性,应根据访视和检查结果,对病人的病情和其对麻醉及手术的耐受能力做出全面评估。美国麻醉科医师协会(ASA)将病情分为5级有重要的参考价值。

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具体见:美国麻醉师协会(ASA)病人健康状态分级及中国病情和体格情况分级

  (1) I~II级病人对麻醉和手术的耐受性良好,风险性较小。

  (2) III级病人的器官功能虽在代偿范围内,但对麻醉和手术的耐受能力降低,风险性较大,如术前准备充分,尚能耐受麻醉。

  (3) IV级病人因器官功能代偿不全,麻醉和手术的风险性很大,即使术

  前准备充分,围术期的病死率仍很高。

  (4) V级病人为濒死病人,麻醉和手术都异常危险,不宜行择期手术。

  围手术死亡率与ASA分组的关系密切。

(二)常规检查项目

  1、血、尿、便常规。

  2、血型,凝血参数。

  3、血生化检查,包括肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、HBsAg及抗HIV、梅毒抗原等。

  4、心电图、胸部X线片,疑有呼吸道梗阻者应摄颈部正、侧位X线片。

  5、年龄≧60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析。

  6、开胸手术、慢性阻塞性肺疾病(COPD)行上腹部手术者,检查肺功能和动脉血气分析。

  (三)纠正或改善病理生理状态

  1、改善营养不良状态使血红蛋白高于80g/L,血浆蛋白高于30g/L,血小板高于8×109/L。

  2、纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。

  3、有并存疾病者,应请相关专业医师和麻醉科医师会诊,对其严重程度做出评价,并做相应的麻醉前准备。

 4、合并心脏病者,应重视心脏功能的改善。凡有心力衰竭史、心房颤动或心脏明显扩大者,应以洋地黄类药物治疗;术前以洋地黄维持治疗者,手术当天应停药。

5、长期服用β受体阻滞剂治疗心绞痛、心律失常高血压者,术前持续服用至术日晨,术后及时恢复服用。

6、合并高血压者,应经内科系统治疗控制血压至稳定,收缩压低于24.0kPa(180mmHg)、舒张压低于13.3kPa(100mmHg)较为安全。在选择抗高血压药时,应避免用中枢性降压药或酶抑制药,以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天,避免因停药而发生血压剧烈波动。

7、合并呼吸系统疾病者,术前就停止吸烟至少2周,并进行呼吸功能训练;行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰;应用有效抗生素3~天以控制急、慢性肺部感染。

8、合并糖尿病者,择期手术控制空腹血糖不高于8.3mmol/尿糖低于(++),尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者,应静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术;如须立即手术者,虽然可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒,但麻醉的风险明显增加。

  (四)胃肠道的准备

  1、应常规排空胃,以免发生反流、呕吐或误吸,及由此导致的窒息和吸入性肺炎。

  2、成人禁食6h,禁饮4h。

  3、小于6个月的小儿术前应禁食(奶)4h,禁水2h;6个月到3岁的小儿术前就禁食(奶)6h,禁水3h;大于3岁小儿术前应禁食(奶)8h,禁水3h。

(具体见:成人与小儿手术麻醉前禁食指南(2014)

  (五)麻醉设备、用具及药品的准备

  1、麻醉前必须准备和检查麻醉和监测设备、麻醉用具及药品。

  2、无论实施何种麻醉,都必须准备麻醉机和急救药品。

  3、麻醉期间必须监测病人的生命体征。麻醉实施前对已准备好的设备、用具和药品等,应再一次检查和核对。术中所用药品(包括口头医嘱)必须经过两人核对后方可使用。

  (六)麻醉前应该做的准备

  1、核对手术病人的姓名、住院号、床号、术前诊断和手术名称等。检查麻醉前用药是否使用,是否按要求禁食,核对血型及备血情况。

  2、麻醉时检查义齿是否已取下,活动牙齿应通知病人及时处理。

  3、检查麻醉机、监测仪、麻醉用具、氧气、笑气和吸引器等;核对所准备的药名剂量,并在注射器上标识清楚。

  4、测血压、心率、呼吸频率,监测心电图和脉搏血氧饱和度(SpO2),并作为基础值记录在麻醉单上。

  (七)麻醉前用药

  1.麻醉前用药应由麻醉科医师根据需要开医嘱,由病房护士执行;急诊或特殊病人可由手术室护士执行。

2.根据麻醉方法和病情选择药物种类、用量、给药途径和时间:一般在麻醉前30~60min肌内注射,急诊或特殊病人可于麻醉前15~30min静脉注射。常用药物及用量可参考下表。

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二、麻醉选择的基本原则

麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、监测项目和方法等的选择。麻醉的选择主要由麻醉科的医生来进行,如果外科医师或病人有特殊要求,可与麻醉科医师协商,但麻醉科医师有决定权。在保证手术安全的前提下,应选择对病人生理扰乱轻,镇痛、镇静、肌松完善,操作简便,并发症少,能满足手术操作要求的麻醉方法和药物。但任何麻醉方法都有一定比例的失败率,为了保证手术治疗的顺利进行,允许在手术期间更改麻醉方法。

1、根据病情来选择麻醉。病人的年龄、主要器官的功能状态、原发病对生理的影响程度是决定该病人对麻醉耐受能力的主要因素。

2、根据手术复杂程度和要求来选择麻醉。麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致,手术复杂可使麻醉的风险性增加,而有时手术并不复杂,但病人的病情和并存疾病却为麻醉带来许多困难。

3、根据手术部位选择麻醉。如颈部或胸部手术,可选局部浸润麻醉、局部浸润麻醉加强化、神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。胸内手术一般都在气管内全麻下进行;全肺切除术、支气管成形术、支气管胸膜瘘、湿肺、脓胸及一侧肺有出血者、在胸腔镜下手术、支气管肺灌洗等,应选用双腔气管内插管全麻;为了便于胸内手术的操作,食管手术及肺叶切除术也可选用双腔气管内插管全麻。腹部及盆腔手术可选用蛛网膜下腔阻滞(腰麻)、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔—硬膜外腔联合阻滞、全麻或硬膜外阻滞加全麻。

4、根据技术条件选择麻醉方法。在自己能够胜任的情况下,选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法。

5、各种麻醉方法都有一定的失败率,因此,应允许在麻醉期间根据具体情况更改麻醉方法。

三、麻醉期间的观察、监测和记录

(一)观察

  1、只要是需要专职麻醉科医师施行的麻醉,都必须由专职人员实施并在现场观察,不得擅离职守。

  2、主要任务是观察病人的生命体征,结合必要的监测措施,及时发现和积极处理麻醉期间出现的异常变化,以保证手术病人的生命安全。

  3、保持自主呼吸的病人,观察病人的呼吸运动类型(胸式或腹式呼吸),呼吸幅度及频率,口唇及黏膜、皮肤及术野血液的颜色,以初步判断是否存在呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄积。全麻病人在气管内插管后,应听双侧肺呼吸音以确定导管的位置是否正确。

(二)监测

  是指采用特殊仪器或设备来测定病人的某些生理参数。应根据病情需要、手术方式及其风险性的大小和具体条件,选择适当的监测方法。

  1、常规监测项目为:血压(无创性)、心电图(心率和心律)、呼吸频率和SpO2

  2、病情较重或手术较大者,除监测上述参数外,可选择监测直接动脉测压,中心静脉压(CVP)、尿量和体温。

  3、对于危重病人或风险性大的手术,除监测上述参数外,可选择监测肺动脉压(PAP)、肺动脉楔压(PAWP)和心排血量(CO),并计算血流动力学参数。

  4、全麻病人应监测潮气量和呼吸频率、每分钟(MV)或呼气末CO2浓度(ETCO2),以保证病人的通气功能正常。并设置气道压和通气量的报警界限,以便发现呼吸环路的意外脱离。

  5、也可选择进行动脉血气分析,监测吸入氧深度(FiO2)、ETCO2、麻醉气体浓度和肌肉松驰度等参数。

(三)麻醉记录

  1、凡是需要专职麻醉科医师实施麻醉者,都必须填写麻醉记录单。

  2、麻醉记录单应逐项填写,记录必须完整。

  3、麻醉记录的内容主要包括:

(1)病人的一般资料、手术名称、麻醉方法等。

(2)麻醉期间(入手术室时、麻醉诱导期及维持期、手术及麻醉结束时)每间隔5~10min记录1次血压、脉搏、SpO2和呼吸频率,必要时记录体温。

(3)记录麻醉期间用药(包括麻醉前、麻醉诱导期用药及维持期用药,各种拮抗药和特殊用药等)的药名、剂量、用药途径和时间。

(4)麻醉期间输液、输血及输注的其他特殊体液的名称、用量及起止时间。

(5)椎管内麻醉的穿刺部位、方法及阻滞范围;全麻气管内插管的途径、导管类型(如单腔管、双腔管、喉罩等)和号码。

(6)主要监测方法、手术体位、重要手术操作步骤及其他重要事件。

(7)麻醉结束后,填写主要麻醉药总量,术中输液、输血量,失血量、引流液量及尿量等。

四、手术结束后病人的转运

  1、手术和麻醉虽然结束了,但手术及麻醉对病人的生理影响并不完全消除,病人的各种保护性反射仍未完全消失,潜在的危险仍然存在。因此,在转运病人至少应有麻醉科医师、外科医师和卫生员各一人共同护送。麻醉科医师应位于病人的头部,负责观察病情,及时发现和处理发现紧急情况。

  2、一般病人手术后应等病情稳定后才能离开手术室,包括病人神志恢复,血流动力学稳定,能自主保持呼吸道通畅,自主呼吸(吸入空气SpO2)时能维持在90%以上。

  3、接受各种阻滞麻醉,并保持神志清醒者,转运中应维持静脉通路通畅;接受全麻者,转运中维持静脉输液通畅,并携带口咽通气道和简易呼吸器。

  4、危重病人应在有效治疗措施的支持下,如吸氧、人工呼吸、输液、应用血管活性药物等,维持血流动力学和呼吸功能稳定后,才能转送至重症监护室(ICU)进一步治疗。在转运途中,除维持手术期间的有效治疗外,应监测心电图、血压、SpO2并应准备必要的急救措施。

五、麻醉后随访

  1、在术后24h内应对麻醉后病人进行随访,并将随访结果记入病程日志或病案内的麻醉记录单上。

  2、主要了解麻醉后恢复情况,及有无麻醉相关的并发症。

  3、有麻醉并发症者,应继续随访,并参加有关的讨论和处理。

(杨拔贤)