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中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会:胃癌胃切除手术加速康复外专家共识(2016版 )
打印本页 发布于:2017-02-08

胃癌胃切除手术加速康复外专家共识(2016版 )

中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会

1 前言

加速康复外科(enhancedrecoveryafteysurgeryERAS)是指为促进患者快速康复,在围术期整合一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施,从而减轻患者心理生理创伤应激反应,减少能量损耗,改善器官功能紊乱,减少术后并发症,促进术后早期康复,缩短住院时间,减少医疗费用的目标。自1997年丹麦Kehle率先提出ERAS以来,ERAS已在结直肠外科、肝胆胰外科、骨科、乳腺外科、心胸外科等多个外科领域开展并获得成功。2007年南京军区南京总医院在国内较早开展了胃癌胃切除手术的ERAS研究,并在国内多家医疗中心得到应用,取得了较满意的临床效果。但目前我国尚无针对胃癌胃切除手术的ERAS方案指导临床实践。因此,中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会与《中华消化外科杂志》编辑部共同组织本领域专家,结合文献、专家经验和ERAS在各医疗中心的临床研究结果,通过深入论证,按照循证医学原则制订了《胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识(2016版)》(以下简称共识),旨在为我国胃癌胃切除手术ERAS的广泛开展提供依据。

2 证据质量及推荐强度

证据质量和推荐强度依据“the Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation ”GRED评分系统进行评价。证据质量级别分为:高、中、低和极低;推荐强度分为:强和弱。证据级别受试验设计和样本量偏倚影响,如果结果不一致或缺少直接证据,则由相近领域手术进行推断。本共识提供的建议不仅仅基于证据的质量,还取决于对临床工作的指导意义和价值,如低质量的证据可能值得强烈推荐,反之亦然。

3 术前准备

3.1 术前宣传教育

多数患者由于对手术的不了解和对手术安全的担心会出现不同程度的恐慌和焦虑情绪。医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者和家属详细介绍麻醉和手术过程,告知ERAS方案的目的和主要项目,缓解患者紧张焦虑情绪,争取患者和家属的理解与配合,促进术后快速康复。(证据质量:弱;推荐强度:强)

3.2 术前营养支持治疗

营养不良是患者发生术后并发症的独立预后因素。术前进行必要的营养支持治疗是ERAS的重要内容。术前营养评估时,出现下列任一种情况,就需要考虑进行≥1周术前营养支持治疗:(1)血浆Alb30.0gL。(2)过去6个月内,体质量下降>10%。(3)BMI185kgm2。(4)主观全面评价(Subuective Global AssessmentSGA)为C级。治疗方法首选肠内营养支持治疗。患者Hb7.0gL时,是输血治疗的指征。(证据质量:高;推荐强度:强)

3.3 术前肠道准备

术前机械性肠道准备对患者是一种应激刺激,可能使患者的肠道内环境遭到严重破坏,进一步加重患者的术前应激程度,而且也可能会导致脱水和水电解质平衡紊乱,特别是老年患者更加明显。目前暂无相关研究结果证明胃手术前机械性肠道准备能使患者获益。但对于合并幽门梗阻患者建议插鼻胃管进行温盐水洗胃以减轻胃壁组织水肿及胃潴留,对于怀疑侵犯横结肠拟行联合脏器切除患者建议术前行清洁肠道准备。(证据质量:中;推荐强度:强)。对于有慢性便秘的患者,建议术前给予生理盐水灌肠,以免术后出现排便困难。

3.4 术前禁食禁饮

胃手术前传统常规处理措施为术前12h禁食、6h禁饮。但有研究结果表明:术前长时间禁食并不能降低术后并发症发生率,反而会引起胰岛素抵抗和术后不适。因此,对无胃肠动力障碍或肠梗阻患者术前6h可进食固态食物,术前2h可饮水。基于大宗病例的研究结果表明:若患者术前未合并糖尿病,麻醉前2h应口服12.5%碳水化合物饮品400mL;术前10h应口服12.5%碳水化合物饮品800mL,此措施可以减轻患者术前饥饿、口渴、焦虑,缩短患者住院时间以及减少术后胰岛素抵抗。(证据质量:高;推荐强度:强)

3.5 预防性应用抗菌药物

术前预防性使用抗菌药物可以降低手术部位感染发生率。推荐术前0.51.0h给予抗菌药物,若手术时间>30h或超过所用抗菌药物半衰期的2倍,或成年患者术中出血量>1500mL,术中应追加单次剂量。(证据质量:高;推荐强度:强)

4 术中规划

4.1 手术方式的选择

胃癌手术方式分为开腹手术、腹腔镜手术和机器人手术,推荐对于肿瘤浸润深度<T4a期并可达到R0根治手术的胃癌患者可施行腹腔镜或机器人微创手术。

4.2 麻醉方案及液体治疗

麻醉方案可以选择全身麻醉或全身联合硬膜外阻滞等麻醉方案,维持麻醉推荐在脑电双频谱监测下进行。推荐术中使用低潮气量通气。在保证组织灌注及血容量稳定的前提下,进行控制性液体输注;尽量避免过多的静脉液体输注引起的组织水肿,以及过少的液体引起血容量不足。(证据质量:高;推荐强度:强)

4.3 放置鼻胃管

胃肠减压与手术并发症无相关关系。已有的研究结果证实:胃切除手术中不放置鼻胃管,可减少患者肺部并发症的发生,缩短肛门排气时间,加快患者恢复经口进食,缩短住院时间。术后应强调恶心、呕吐及腹胀的预防与治疗;若术前就有幽门梗阻、术中胃壁水肿或吻合口存在瘘及出血风险者,建议留置鼻胃管。术后患者如果发生胃潴留、腹胀或严重恶心、呕吐,可以考虑插入鼻胃管进行减压。(证据质量:高;推荐强度:强)

4.4 放置腹腔引流管

由于胃癌手术淋巴结清扫范围较大,术后清扫创面渗出较多,临床上对胃癌手术患者预防性使用腹腔引流管,期望引流腹腔积液防止腹腔感染,早期发现吻合口瘘以及监测术后出血等。但已有的研究结果证实:胃癌手术后使用腹腔引流管对患者胃胀气、住院时间、术后30d并发症发生率并无影响。因此,建议根据术中情况选择性使用腹腔引流管。如果术中放置了腹腔引流管,患者术后临床恢复正常,建议早期拔除。(证据质量:中;推荐强度:中)

4.5 避免术中低体温

避免术中低体温可以减少对神经内分泌代谢、凝血机制的影响。推荐术中常规监测体温及采用必要的保温措施。术中腹腔冲洗液体应加温至37℃。(证据质量:高;推荐强度:强)

5 术后管理

5.1 术后镇痛

胃部手术是腹上区手术,术后术区疼痛对患者呼吸、早期活动均产生较大影响。术后良好的镇痛是ERAS的重要环节之一,有效的镇痛可以缓解患者紧张和焦虑,提高早期进食、早期活动等依从性。所以术后镇痛是ERAS的重要内容,推荐采用多模式镇痛方案,非甾体类抗炎药(non-steroidalanti-inflammatory drugsNSAIDs)被美国和欧洲多个国家的指南推荐为术后镇痛基础用药。多模式的镇痛还包括口服对乙酰氨基酚、切口局部浸润注射罗哌卡因或联合中胸段硬膜外止痛等。由于阿片类药物的不良反应较大,包括影响肠功能恢复、呼吸抑制、头晕、恶心、呕吐等,所以应尽量避免或减少阿片类止痛药物的应用。(证据质量:高;推荐强度:强)

5.2 围术期液体治疗

液体平衡能够改善胃切除手术患者预后,既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害,也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加。术中以目标导向为基础的治疗策略,可以维持患者合适的循环容量和组织氧供,达到加快术后康复的目的。(证据质量:高;推荐强度:强)

53 引流管的管理

尽量减少和尽早拔除各类导管,有助于减少感染等并发症,减少对术后活动的影响。术后不推荐常规使用鼻胃管,仅在发生胃排空障碍时选择性使用。如无特殊情况推荐术后12d拔除导尿管。不常规推荐留置腹腔引流管,如果留置引流管建议术后早期拔除,在手术创面存在感染以及吻合口漏高风险因素等情况下,建议留置引流管。(证据质量:高;推荐强度:强)

54 术后尽快恢复经口进食

胃癌手术患者尽早恢复经口进食及饮水,术后早期肠内营养可促进肠道功能早日恢复,维护肠黏膜功能,防止菌群失调和移位,还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。推荐术后清醒即可少量饮水,术后第1天开始口服液体或少量清流质食物500~1000mL,以后每天逐渐增量,若口服液体量达到2000~2500mL/d的生理需要量时,可以考虑停止静脉输液。一旦患者恢复通气可由流质饮食转为半流饮食。进食量根据胃肠耐受量逐渐增加。术后康复阶段推荐口服营养制剂进行补充。对于术前营养不良患者按原则进行肠内或肠外营养支持治疗,直至口服营养量能满足患者60%能量需要。(证据质量:高;推荐强度:强)

55 术后促进胃肠功能恢复

术后胃肠功能恢复时间是决定患者术后住院时间的主要因素之一。胃手术后由于消化道结构发生改变,以及术中对胃肠的牵拉易引起术后肠麻痹。预防术后肠麻痹的措施包括:多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、微创手术、尽量减少留置鼻胃管和腹腔引流管、早期进食和下床活动等。目前缺乏高质量的证据支持使用某种特定药物可刺激胃切除手术后肠功能恢复。(证据质量:高;推荐强度:强)

56 术后早期下床活动

早期下床活动可以促进呼吸系统、肌肉骨骼系统等多系统功能恢复,可促进胃肠功能恢复,预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成。实现早期下床活动应加强术前宣传教育、施行多模式镇痛以及早期拔除胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管。推荐术后清醒即可半卧位或适量床上活动,无需去枕平卧6h;术后第1天开始下床活动,建立每日活动目标,逐日增加活动量。(证据质量:高;推荐强度:强)

57 出院标准及随访

出院基本标准为:无需液体治疗,恢复半流质饮食,经口服镇痛药物可良好止痛,伤口愈合佳,无感染证据,器官功能状态良好,自由活动。针对ERAS患者应加强出院后的随访和监测,通过电话或门诊指导患者对切口的护理。出院后48h内应有电话随访;出院后1周进行门诊随访;并且根据病理学检查结果针对患者的辅助治疗进行指导。(证据质量:高;推荐强度:强)

6 结语

胃癌胃切除手术ERAS的正确实施涉及诊断与治疗活动的各个环节,提倡建立由外科医师、麻醉医师、护士、营养师、康复理疗师、心理专家共同参与的管理团队,既要遵循循证医学证据,也要尊重患者的客观实际,制订个性化的ERAS方案,促进开腹、腹腔镜与机器人胃癌术后快速、安全康复。未来ERAS的研究将从早期关注缩短住院时间,过渡到减少术后应激、对术后患者代谢的调控和并发症的预防治疗,以及延长患者生存时间等进行深入研究。

参考文献(略)

(收稿日期:2016-12-16)

(本文编辑:赵蕾、陈敏)

来源:1.png

转自:http://mp.weixin.qq.com/s?src=3&timestamp=1486558293&ver=1&signature=dcKvPj7NtB6HWHdyhzGDw33I8du-A9zXpTwI59a8dw2XmQ3mBxqXzZa0pu9BpzWzVWN9ltumT7rk1XjTIH3kDCz-x89y8zAIoBa0xAuCCCkQ3-EAA-Eznx0j2NVDvzxXA5bDZWe4DVZgZGmBba4FW8jEGkow8tuUwRPvZdUFrAQ=