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罗婷、吴安石:日间手术麻醉的管理
打印本页 发布于:2017-02-15

日间手术麻醉的管理

罗婷,吴安石,首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科

根据国际日间手术协会在2003年的定义,日间手术是指患者入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术,不包括在医师诊所或医院开展的门诊手术。

 

在我国,目前普遍认为日间手术是在24h以内完成住院、手术治疗到出院的全过程。

 

日间手术能大大缩短患者等候手术的时间,减少患者院内交叉感染的机会,提高手术室的利用效率,缩短患者的住院时间,降低患者的治疗费用。我国医疗资源相对不足,供需失衡,已造成了尖锐的社会矛盾问题,日间手术模式是目前解决资源相对不足的一种较好的创新服务模式。因此,目前国内开展日间手术的医院日益增多,日间手术的病种也日益增宽,这也对麻醉医师提出了挑战。所以掌握日间手术患者的适应证和禁忌证,做好术前评估,选用合适的麻醉方法和药物,加强术后恢复期的管理,掌握离院标准具有重要的意义,本文就此做一综述。

 

1. 适应范围

 

日间手术的患者一般要求身体状况较好,没有合并症,或者有慢性疾病,但控制较好,病情稳定,拟施手术的步骤较简单,对全身影响较小,预期手术时间在1~2h以内,估计出血量较少,术后疼痛轻、恶心呕吐发生率低,且易于控制。随着外科和麻醉技术的发展,日间手术的适应范围日益增宽,许多高龄患者,或者一些合并有多系统疾病的高危患者,术前经过充分的调整和治疗,稳定后也可行日间手术。

 

但是日间手术也存在禁忌证,主要包括:(1)早产儿和<6个月的小婴儿;2)病情不稳定的ASAI或F级患者;3)ASAV级患者;4)恶性高热的患者;5)复杂的病理性肥胖或复杂的睡眠呼吸暂停综合征患者;6)急性吸毒患者;7)手术当天无陪同或监护者。对于其他具有明显困难气道的患者,如张口困难、颞颌关节炎、颈颞颌部活动受限等也需慎重。有研究表明年龄>65岁的患者日间手术术后死亡率、术中出现并发症、术后转到住院病房、出现肺部并发症的发生率均明显升高。

 

2. 术前处理

 

目前国际上对日间手术的术前检查还没有统一的规定,所要求的常规检查内容主要沿用普通手术的基本标准,包括胸片、心电图、血红蛋白/全血细胞计数、生化检查和凝血功能。但是已有很多研究表明日间手术的术前常规检查项目意义不大。对3782例接受日间手术的患者进行的研究显示,只有4%的检查结果异常,而且这些异常结果并未提示较差的术后预后。一份系统性综述也获得了相似的研究结果。因此,对于行日间手术的患者,根据患者的现病史、既往史、拟行的手术情况进行个体化的术前实验室检查,可能既有助于降低患者的医疗费用,又不影响其围术期管理质量。

 

但是,与患者有效的交流,详细了解患者的病史,对患者认真体检,是非常重要的。对澳大利亚的事故监测中心的数据分析结果表明,错误的气道评估、交流欠缺、不充分的术前评估是日间手术术后出现死亡和主要并发症的重要原因。

 

日间手术可能不需要像传统择期手术一样进行严格的禁食禁饮。国外一项研究对42个日间手术中心的13914例需要镇静和麻醉的儿科手术患者进行分析显示,误吸的发生率低于0.1,而术前是否禁食禁饮并不影响误吸的发生率。

 

有效的术前评估,有助于发现患者的异常,提前进行合适的处理,从而避免取消或延期手术、减少围术期各种不良事件的发生。术前评估的同时对患者进行宣教也有助于取得患者的信任,减轻患者的焦虑,让患者更好地配合手术。目前国际上采用的术前评估方式包括现场访视,门诊评估,电话访视,回顾患者的体检档案,提前筛选患者、手术当天访视,通过网络虚拟访视,通过应用远程医疗技术访视。每种访视方式均各有利弊,根据不同医院、不同科室以及不同手术、不同患者的特点,可以选用不同的访视方式。

 

对于合并有以下因素的患者需要警惕心血管事件:腹腔内、胸腔内的高风险手术;缺血性心脏病史,充血性心衰史,脑血管病史,术前胰岛素治疗者,术前肌酐>2mg/dl。对于放置冠脉支架的患者,应该在完成双重抗血小板治疗后行择期手术,以免围术期由于停止抗血小板治疗而形成血栓,发生心肌梗死。日间手术均为择期手术,所以裸金属支架置入者应至少在术后4~6周接受手术,而药物洗脱支架的患者则至少需在1年后接受手术,且围术期应尽量不停止服用阿司匹林。放置心内植入型电子装置(cardiac implantable electronic device,CIED,起搏器、植入型心律转复除颤器)的患者,需在术前访视注意以下问题:CIED放置的原因,其功能是否仍然有效,装置的类型和生产厂家。

 

3. 麻醉方式

 

局部麻醉局部浸润和区域阻滞麻醉可以避免全麻引起的反流误吸,减少全麻术后常见的恶心呕吐、头晕、嗜睡以及疼痛等不良反应,但是要求患者能够配合。局麻时辅助应用_定量的短效镇静药,如丙泊酚、咪达唑仑和短效镇痛药,如芬太尼、瑞芬太尼等,进行监护下的麻醉管理,有助于消除患者的恐惧心理,达到记忆遗忘的作用。

 

合适的区域阻滞麻醉有助于促进日间手术患者术后的快速恢复,快速缓解术后疼痛,避免转成住院等不良事件的发生。一项针对154例肩关节镜检查的日间手术患者进行的前瞻性、随机对照、双盲研究显示,超声引导下肌间沟阻滞复合静脉镇静患者可以取得较好的镇痛效果。而肌间沟给予20ml1.5%的甲哌卡因复合静脉镇静的患者较肌间沟给予40ml0.5%布比卡因复合静脉镇静的患者在术后恢复室的患侧握力恢复快,而阻滞成功率、镇痛时间以及患者满意度差异无统计学意义。宫颈旁阻滞复合全麻下行宫腔镜手术的患者较单纯全麻的患者术后疼痛轻、芬太尼用量少、在PACU留观时间短。

 

椎管内阻滞适合下腹部和下肢的手术,麻醉方式包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和腰硬联合麻醉。蛛网膜下腔麻醉起效快、效果确切,但是需注意其可能引起术后行走延迟、眩晕、尿潴留以及头痛等问题。硬膜外麻醉起效缓慢,但是其可减少穿刺后的头痛。

 

全身麻醉由于大量起效迅速、作用时间短、不良反应少的镇静药、镇痛药和肌松药的上市,全麻在日间手术应用广泛。镇静药咪达唑仑、丙泊酚,镇痛药舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼,非去极化肌松药阿曲库铵、维库溴铵、米库氯铵等均可应用于日间手术的麻醉,而吸入麻醉药七氟烷、地氟烷等由于作用迅速、消失快,也可广泛应用,但是地氟烷具有气道刺激性,且吸入麻醉药恶心呕吐发生率较高等,在应用时需要注意。

 

4. 术后管理

 

1)疼痛

 

疼痛是导致日间手术患者延迟出院、转为住院的重要原因之_,做好日间手术的术后镇痛具有重要的作用。日间手术的患者术前可通过口服非阿片类镇痛药,如对乙酰氨基酚、加巴喷丁、双氯芬酸、塞来昔布以减少静脉镇痛药的应用,口服镇痛药的同时还可以联合应用区域麻醉技术,以取得合适的疼痛控制。对于疝修补术患者和其他日间手术的患者,可以通过伤口浸润局麻药而达到镇痛效果。但是有研究表明这种方法存在镇痛作用欠佳的缺陷,这可能与浸润的麻醉药剂量少、作用时间短有关,局麻药的缓释作用剂型可能有助于改善该缺点。

 

目前随着超声引导下神经阻滞的应用,连续神经阻滞在日间手术应用越来越广泛,可减少医疗费用,减少术后恶心呕吐的发生。其它镇痛方法如针刺、催眠、放松疗法、音乐疗法等也可应用于术后镇痛,减少镇痛药的应用,从而减少不良反应。根据2012年美国ASA围手术期急性疼痛管理临床指南,开展多模式镇痛一联合使用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛措施,通过多种机制产生镇痛作用,有助于获得更好的镇痛效果,同时尽量减少药物的不良反应。

 

日间手术应用这种方案,也有助于缩短住院时间,改善患者的术后生活质量,促进术后恢复。有研究表明乳腺切除术的患者,联合应用多水平椎旁神经阻滞和全身麻醉的乳腺切除术患者较单纯全麻患者术后恢复质量评分高,术后镇痛较完善,出院快。慢性疼痛会影响工作与生活,导致抑郁等精神状态的改变,增加医疗费用。对于日间手术患者的急性疼痛采取多模式镇痛方案进行补救处理,也有助于预防慢性疼痛的发生。鉴于日间手术患者疼痛管理的重要性和复杂性,设立日间手术的疼痛管理的专人也许具有重要的意义。

 

2)恶心呕吐

 

恶心呕吐是日间手术术后的常见并发症,一项对2170例全麻下行日间手术的患者进行回顾性分析发现,出院后恶心呕吐发生率高达37%。恶心呕吐会增加术后误吸的风险,此外还有可能诱发迷走兴奋,导致心动过缓、低血压,从而延缓患者出院,降低患者满意度,因此避免日间手术术后的恶心呕吐极为重要。对所有患者都进行术后恶心呕吐的预防是没有必要的,术前识别术后恶心呕吐的高风险人群,进行靶向预防更有意义。目前已鉴定的术后恶心呕吐发生的高危因素包括麻醉、患者和手术三个方面。麻醉相关的危险因素包括:应用吸入麻醉药、一氧化氮、阿片类药物,拮抗肌松时大剂量应用新斯的明。患者相关危险因素包括女性、术后恶心呕吐史、晕动症史、不抽烟、过度焦虑、术后疼痛等。部分手术也会增加术后恶心呕吐的风险,如腹腔内手术、妇科大手术、腹腔镜手术、乳腺手术、神经外科手术、眼科手术和耳鼻喉手术。

 

对于术后恶心呕吐高风险的患者可以根据患者、手术情况采用以下预防措施:(1)在区域麻醉下行手术;2)给患者补充足够的液体;3)复合应用非阿片类镇痛药进行术后镇痛,或者应用局麻药浸润伤口的方式以减少阿片类药物用量;4)吸入麻醉时监测BIS以避免深麻醉;5)将丙泊酚作为主要的麻醉药;6)应用地塞米松预防恶心呕吐;(7)同时应用2种或2种以上不同机制的止吐药,这比应用单一止吐药物的效果好。对于高风险患者,可以同时应用以上多种措施进行多模式止吐。一项对门诊腹腔镜手术的女性患者应用以下多模式止吐方案一用丙泊酚、瑞芬太尼进行全凭静脉麻醉,避免应用一氧化氮和肌松药,静脉补液25ml/kg,预防性应用三联止吐药昂丹司琼、氟哌利多和地塞米松,可以使98%的患者在PACU不发生恶心呕吐。

 

3)离院标准

 

改良麻醉后离院评分系统(post anesthesia discharge score,PADS)是目前广泛应用的日间手术离院标准。其根据生命体征、活动状态、疼痛、恶心呕吐和手术出血这5项来进行评分,满分为10分,PADS评分>9分达到离院标准。

 

多年的临床实践已经证实了日间手术的安全性。对一家独立的日间手术中心11年的手术进行回顾性分析显示在28737例手和上肢的日间手术中,不良事件的发生率仅为0.2%,且没有死亡、手术部位错误等严重不良事件。大多数的日间手术患者的恢复质量评分可在术后48h恢复到术前。目前我国医疗资源相对不足,日间手术的大力发展是解决该问题的较好方案。促进日间手术的安全性和高效性,减少患者术后并发症,改善患者术后的生活质量,则对于促进日间手术的发展具有重要意义。这就要求做好以下工作:制定规范的日间病房管理制度;角定严格的外科医生、麻醉医师以及护理人员的准入标准;麻醉医师熟悉各种麻醉药物、麻醉方式的优缺点,根据不同的患者、不同的手术应用不同的麻醉方案;建立合理、优化的工作流程,对于术前访视、患者筛选、术后留观及离院管理均有严格的处理标准。

 

来源:临床麻醉学杂志2016年10月第32卷第10期

转自:http://news.medlive.cn/anes/info-progress/show-124185_201.html