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苏明、刘功俭:乳腺癌术后疼痛及镇痛方法的研究进展
打印本页 发布于:2017-04-24

乳腺癌术后疼痛及镇痛方法的研究进展

作者:徐州医学院附属医院麻醉科,徐州医科大学江苏省麻醉学重点实验室,江苏省麻醉与镇痛应用技术重点实验室(苏明、刘功俭)

乳腺癌是目前女性最高发的恶性肿瘤之一。乳腺癌术后疼痛不像其他大手术创伤一样剧烈,一般涉及胸壁、上臂、肩部等部位,术后静止VAS评分多在6分以内。然而接受乳腺癌根治术的患者常处于一种应激状态,加之手术创伤促使机体对疼痛刺激较为敏感,这就更加需要在术后实施良好的镇痛。乳腺癌术后疼痛综合征(post-mastectomy pain syndromePMPS)作为一种慢性疼痛可以长期影响患者生活质量。因此,现就乳腺癌术后疼痛的研究现状、可能机制以及治疗方法的研究结果作如下综述。

1.乳腺癌术后疼痛的研究现状

接受乳腺癌手术的患者,在术后常常会经历疼痛的困扰,疼痛的范围多分布在胸壁、上臂及腋窝等处。这种疼痛多表现为慢性疼痛,在术后出现并持续超过3个月,对患者的生活及心理等方面产生许多负面影响。PMPS被认为是一种与多种因素有关的慢性术后疼痛综合征,目前有较多文献研究其相关因素,并获得了一定的进展。PMPS有其独特的特点,常表现为术后的感觉障碍,如触诱发痛、痛觉过敏、灼烧痛或感觉缺失。

PMPS作为术后持续疼痛的一种,常发生在术后3个月之后。术后持续疼痛是指发生在手术之后的持续性疼痛,并且排除其他有关感染或恶性肿瘤等因素的影响,持续时间超过2个月的慢性疼痛。手术2个月之后,正常组织几乎愈合,组织损伤带来的疼痛刺激已经消失,疼痛依然存在就必须考虑慢性疼痛的发生。

近期研究发现,PMPS作为术后慢性疼痛的一种,发生率为20%~52%,大大影响了乳腺癌术后患者的生活质量。Kurita和Sjcgren的研究发现,乳腺癌术后慢性疼痛主要为神经病理性疼痛(neuropathic pain,NP)。国际疼痛研究学会对NP最新的定义为组织损伤或者疾病状态直接导致的疼痛对躯体感觉系统产生的影响。Jung等研究表明,乳腺癌术后NP主要形式包括幻乳房痛、肋间神经痛、神经瘤性痛、其他神经损伤痛。因此,对PMPS的研究可以从NP这一方面人手,探索其机制和防治措施。

乳腺癌术后慢性疼痛形成的危险因素有很多,发现这些危险因素不仅有助于理解PMPS的病理生理机制和心理机制,更有助于辨别哪一类患者需要进一步的治疗干预。Macdonald等对乳腺癌患者进行术后随访研究表明,影响慢性疼痛的危险因素包括年龄、体质量Poleshuck等提出,年龄、不同手术方式的创伤、放疗、控制不佳的术后急性疼痛等危险因素都可以影响PMPS的发生率及疼痛强度。然而,Shahbazi等的研究提出,年龄和高BMI未能明显影响PMPS的发生率。进一步了解PMPS形成的危险因素无疑具有重要意义。

2.乳腺癌术后疼痛的可能机制

疼痛是通过痛觉感受器接受疼痛刺激后,产生痛觉信号(神经冲动)并沿着传导通路到达相应的脑皮质区域而形成。乳腺癌术后疼痛的管理目前尚未引起麻醉医师及手术医师足够的关注。乳腺癌术后的急性疼痛主要与围术期的疼痛管理及手术方式有关。长期持续的伤害性刺激通过一定的机制就会产生NP。Hickey等的研究显示,乳腺癌术后6个月发生慢性疼痛与患者术后第5天经历较为剧烈的急性疼痛有关。乳腺癌术后的急性疼痛如若控制不佳,外周伤害性感受器受到持续刺激,促使损伤细胞(如肥大细胞、巨噬细胞等)产生炎性介质及致痛介质,这些介质使外周伤害性感受器处于对外界刺激敏感状态,从而产生外周敏化。外周伤害性刺激经过初级传入神经元C纤维,达到脊髓背角浅层,并释放谷氨酸、P物质、降钙素基因相关肽、神经生长因子等伤害性神经递质或调质,这些神经递质或调质作用于相应的受体,如N甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)和非NMDA受体、神经激肽受体、嘌呤受体等,致使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高,表现为痛觉过敏现象,即产生中枢敏化。

痛觉过敏是许多术后疼痛综合征的主要疼痛征象。外周敏化及中枢敏化是在神经可塑性变化基础上形成的。Reichling和Levine对慢性痛产生机制的研究中提出,初级伤害性感受器传入神经元受到急性炎症和环境的刺激后,经过神经可塑性变化,可以对炎症因子持续敏感,从而解释了伤害性感受器的神经可塑性在慢性疼痛产生中的作用机制。

3.乳腺癌术后镇痛方法研究进展

3.1 药物治疗方法

随着各种镇痛药物、镇痛技术的发展,在人类与疼痛的长期斗争中,药物镇痛目前仍然是镇痛的主要方法。镇痛药物通过解除或者减轻疼痛从而改变机体对疼痛的反应,选择性抑制痛觉的产生和传导,从而达到镇痛目的,镇痛药物主要为阿片类药物和非阿片类药物。

3.1.1 阿片类药物

术后急性疼痛的管理一直是麻醉医师致力解决的临床问题。阿片类药物一直被作为术中以及术后镇痛的传统药物,镇痛效果确切,但副作用较明显,短期应用容易发生恶心、瘙痒、便秘、镇静等副作用,而长期应用阿片类药物治疗会产生躯体依赖性、耐受性、痛觉过敏、认知功能障碍、药物成瘾、免疫系统及内分泌系统受抑制等复杂后果。术中使用阿片类药物,除了产生短时间的镇痛作用外,还产生术后长时间的痛觉过敏现象。这种效应不仅表现在大量的动物实验中,也体现在许多临床麻醉案例中。其机制普遍认为与创伤引起的痛觉过敏有关。

3.1.2 非阿片类药物

最近较多的研究集中于非甾体类药物应用于乳腺癌手术对术后急性疼痛以及慢性疼痛的影响。氟比洛芬酯作为一种酯化的非甾体抗炎镇痛药物,通过抑制环氧化物水解酶作用来减少前列腺素、缓激肽等的释放,提高疼痛阈值,降低中枢疼痛敏感性,产生镇痛作用,并降低术后慢性疼痛的发生。普瑞巴林是一种NP的治疗药物,是抑制性神经递质1-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)的结构衍生物,能与钙离子通道仅28亚单位结合,通过调节钙离子通道进而起到抗伤害刺激、抗焦虑、抗惊厥等药理功能。张琼予等研究其应用于乳腺癌术后疼痛的治疗中,获得有效的术后镇痛,但未能明显影响PMPS的发生率。曲马多是一种人工合成的非阿片类镇痛药,它除了可以与中枢阿片受体相结合产生镇痛作用,还可以抑制中枢神经系统对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,使突触间的去甲肾上腺素浓度增加,从而抑制传入神经末梢P物质的释放,5-羟色胺也通过脊髓的特异受体减弱机体对伤害性刺激的感受,从而提高痛阈。

曲马多常见副作用有恶心、呕吐等。利多卡因是临床上常用的局部麻醉药和抗心律失常药,研究发现,利多卡因静脉注射可以减少乳腺癌术后疼痛的发生率。PMPS的可能原因主要围绕外周伤害性感受器接受刺激产生的外周敏化以及中枢敏化,机体内炎症因子水平的改变等。利多卡因用于治疗PMPS的作用机制可总结为:阻断神经细胞膜表面的钠离子通道,具有抗炎特性,抗痛觉过敏作用。Terkawi等在进行的一项双盲随机对照试验中,麻醉诱导时应用1.5 mg/kg利多卡因静脉注射,麻醉维持阶段采用2 mg·kg·h。利多卡因维持2 h直至手术结束,发现利多卡因可以减少术后6个月PMPS的发生率。利多卡因作为一种离子通道阻滞药物应用于围术期镇痛效果确切,但是其作用机制尚未完全明确,所以需要进一步的临床研究来验证其应用的安全性和有效性。

32 其他镇痛方法

目前临床工作中,大部分患者术后采用患者自控镇痛技术进行术后镇痛,其组方常采用阿片类药物复合非阿片类药物和其他辅助药物,从而达到术后镇痛、镇静、止吐等效果。虽然患者自控镇痛技术可以提供良好的术后镇痛,但目前更提倡多药物、多模式镇痛方法,以减少部分药物的副作用,提高镇痛效果。

321 高位硬膜外麻醉

高位硬膜外麻醉通过硬膜外间隙留置导管给药,可以提供充分的镇痛效果,并可以降低运动VAS评分,但操作风险较大,随着一些新的药物和技术的发现,该方法已较少应用于临床。

322 胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block,PVB)

PVB通过注射局部麻醉药物到胸椎旁神经穿过椎管的位置,可以满足一侧胸壁的镇痛。Pusch等研究了超声引导下的PVB技术应用于乳腺癌手术,测量了单次注射局部麻醉药物的进针深度和角度,以及棘突和胸膜距离皮肤的距离,比传统的盲法穿刺降低了并发症的发生率。Park等将PVB成功应用于怀孕患者乳腺手术中,避免了其他药物应用对胎儿的影响。迄今有大量关于乳腺癌术后慢性疼痛的文献研究,研究的关键在于对疼痛正确的评估和充分的治疗措施。Abdallah等对乳腺癌术后NP的研究表明,在乳腺肿瘤切除术后6个月,使用DN-4评估手段来诊断NP的敏感性为90%、特异性为60%,并且得出结论,在手术开始之前进行PVB可以预防乳腺癌术后NP的发生。

323 胸壁神经阻滞

胸壁神经阻滞是对胸壁的目标神经进行阻滞的辅助镇痛手段。Bashandy和Abbas报道了在乳腺癌根治手术中联合阻滞Pecs I和PecsⅡ,术中及术后阿片类药物的用量大大减少,镇痛效果确切,术后恶心呕吐发生率低,操作简单易学,通过超声定位准确,镇痛效果明显。

324 前锯肌平面阻滞

前锯肌平面阻滞作为一种新的肌肉筋膜平面阻滞方法,可以阻滞患侧胸壁肌肉之间分布的肋间神经,从而产生有效的阻滞效果。Blanco等在4位志愿者的第5肋水平与腋中线水平交点进行前锯肌平面的阻滞,可以产生T2T9侧胸壁神经阻滞,满足乳腺手术镇痛要求。前锯肌平面阻滞技术作为一种继PVB之后较新的胸壁手术镇痛措施,还需进一步的研究来探讨其安全性和有效性。

4治疗与展望

乳腺癌术后疼痛的治疗方法有很多,提倡多模式镇痛,多种药物、多种镇痛方法结合,减少单一使用造成的并发症,最大限度地提高镇痛效果。目前临床上实施的多模式镇痛主要是通过联合应用非甾体类抗炎药、区域阻滞和阿片类药物来实现的。理想的多模式镇痛应该既能降低手术刺激所带来的应激和疼痛,同时也能提高患者满意度、减少术后并发症以减少在院治疗时间。

PMPS的发生受到多因素的影响,国内一项对PMPS前瞻性研究及相关因素分析提出,低龄、合并术前心理异常、腋淋巴结清扫以及术后控制不佳的疼痛是PMPS的独立影响因素。有效地治疗术后疼痛可以很大程度上预防术后慢性疼痛的发生比。临床医师防治PMPS的出发点可以考虑从多模式镇痛和各种独立影响因素等方面人手。综上所述,目前PMPS的发生率较高,然而乳腺癌患者术后急性痛的控制以及慢性痛的观察研究尚未引起临床工作者的注意。PMPS的发生大大影响了患者的生活质量。通过综述PMPS的疼痛和镇痛方法研究进展,对其进一步了解,从而有目的地采取预防和治疗措施,减少术后急性疼痛和慢性疼痛的发生率,提高患者的生活质量。

来源:国际麻醉学与复苏杂志2016年6月第37卷第6期

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