麻醉指南

您所在的位置:首页  > 临床指南 > 麻醉指南

中华医学会老年医学分会:老年患者术后谵妄防治中国专家共识(2016)
打印本页 发布于:2017-04-25

老年患者术后谵妄防治中国专家共识

中华医学会老年医学分会

610041 成都,四川大学华西医院老年病临床研究中心(董碧蓉,老年病科(岳冀蓉)

通信作者: 岳冀蓉, Emailyuejirong11hotmail.com;董碧蓉,Emailbirongdong 163.com

随着全球人口期望寿命的延长和外科手术安全性的提高,老年患者对手术的需要量不断增长。谵妄是老年患者术后最常见的并发症之一。术后谵妄延长患者住院时间、增加医疗费用、延迟康复、降低认知功能和躯体功能,甚至增加患者病死率,对老年人造成了严重危害。为提高对老年患者术后谵妄的诊断、评估、预防和治疗的水平,中华医学会老年医学分会组织国内专家就老年患者术后谵妄的临床特点、风险评估及处理原则制定以下共识。本共识针对进行择期手术的65岁及以上老年人,适合老年科和外科医务人员使用。

  

一、定义

根据美国《精神疾病诊断与统计手册第四版修订版》DSM-Ⅳ-TR的定义:谵妄是急性发作的意识混乱,伴注意力不集中,思维混乱、不连贯以及感知功能异常。而术后谵妄是指患者在经历外科手术后出现的谵妄,主要发生在术后2~3 d。

二、流行病学

老年患者术后谵妄的发生率高。由于研究设计、评估方法、群体等不同,不同报道间谵妄发生率存在差异。年龄65岁及以上患者术后谵妄的发生率5%~50。谵妄的发生率与手术类型有关,北京协和医院老年患者术后谵妄的流行病学调查结果显示,65岁及以上非心脏手术患者术后谵妄发病率为11.1%,谵妄发病率由低到高的手术类型依次为内镜手术6.1%、头颈部手术7.1%、下腹部体表手术8.2%、大血管手术11.1%、脊柱、关节手术15.2%、开胸手术16.3%、上腹部手术18.1%、开颅手术57.1%。由于受体外循环的影响,心脏手术患者术后谵妄的发病率高达26%~52%。Kazmierski等报道冠状动脉旁路移植术后谵妄发生率36.3%,我国报道心脏手术后谵妄发生率为25.7%,主动脉夹层术后谵妄发生率为32.5%。

三、危险因素

老年患者术后谵妄的发生常由多因素引起,取决于患者自身内在因素和外在促成因素间的相互作用。谵妄的危险因素分为两大类:易患因素和诱发因素。

1.易患因素:

一篇系统评价的证据表明,非心脏手术的易患因素包括高龄、痴呆或认知功能下降、听力或视力障碍、酗酒、合并多种躯体疾病。Lin等和孙丽等对心脏手术的危险因素进行系统评价也发现,年龄、认知功能损害、合并内科疾病卒中糖尿病心房颤动是心脏手术患者术后出现谵妄的易患因素。

易患因素常不可逆转,术后谵妄常见的易患因素:1高龄;2认知功能障碍;3合并多种内科疾病;4视力障碍;5听力障碍;6酗酒。

2.诱发因素:

在易患因素的基础上,任何机体内外环境的紊乱均可促发谵妄,成为诱发因素。根据发表的循证指南和系统评价,常见诱发因素为:1疼痛:术后镇痛不足会诱发谵妄;2抑郁:抑郁患者术后谵妄发生率高,术前抑郁是术后谵妄发生的潜在预测因子;3贫血:术后贫血或输液过量加重低氧,术后红细胞比容<30%可增加谵妄的发生率;4合并感染:感染导致谵妄的风险增高;5营养不良:严重营养不良、维生素缺乏等与谵妄的发生有关;6活动受限:术后卧床或实施保护性束缚会增加谵妄发生率;7低氧血症:低氧对神经系统的影响取决于低氧的程度;8脱水和电解质紊乱,酸碱失衡;9尿潴留和便秘可易诱发谵妄;10睡眠剥夺:病房中诸多因素均可导致睡眠质量下降;11药物:术中和术后不恰当的使用某些药物,特别是抗胆碱能药、苯二氮䓬类镇静催眠药、阿片类麻醉镇痛药等会诱发谵妄,哌替啶与其他阿片类麻醉镇痛剂相比更易引起谵妄,这主要归因于哌替啶的抗胆碱作用。

四、发病机制

谵妄的神经病理、生理学机制研究还处于起步阶段。研究结果显示,多种生物因子相互作用,启动多条机制途径导致大脑神经网络大规模破坏,最终引起谵妄。其主要发病途径包括神经递质学说、神经炎性机制、应激机制、脑供血/代谢紊乱、电解质失衡、基因因素等。其中,神经递质学说和神经细胞代谢紊乱为与谵妄发生密切相关的主要机制。

五、临床表现

1.意识水平变化:可表现为淡漠、嗜睡及浅昏迷等意识状态降低,亦可表现为警醒、易激惹、烦躁有攻击性等意识状态过度增强;

2.新出现的注意力障碍,记忆力下降,定向力障碍等认知功能障碍数小时或数天内加重

3.不能完成正常对话和执行某些指令;

4.思维紊乱,混乱、对话不切题、语无伦次或突然转移话题,语速过慢或过快;

5.情绪变化快,易烦躁、哭泣,无理由的拒绝常规医疗护理;

6.新出现的偏执想法或妄想;

7.新出现的感知功能异常如错觉、幻觉

8.动作变慢,烦躁或坐立不安,保持某种姿势如坐或站困难;

9.睡眠周期紊乱,变现为睡眠倒错;

10.食欲下降,新出现的尿失禁或大便失禁;

上诉临床表现持续时间短,一般为数小时至数天,易出现波动性变化。

六、临床分型

1.活动亢进型:

患者表现为高度警觉、烦躁不安、易激惹,可有幻觉或妄想、有攻击性精神行为异常。是谵妄最容易被发现的一种类型。

2.活动抑制型:

表现为嗜睡、表情淡漠、麻醉苏醒延迟、语速或动作异常缓慢。因症状不易被察觉,常被漏诊。但该类型患者卧床,常由于深静脉血栓、肺栓塞、肺部感染而导致死亡。在3种类型中该型患者的病死率最高。

3.混合型谵妄:

表现为上述两种谵妄类型交替出现,反复波动。

评  估

一、术前谵妄风险评估

老年患者术前应接受相关谵妄危险因素的评估,根据术前存在的危险因素决定术后谵妄的风险高低,术前评估还可帮助临床医护人员及时采取正确的谵妄预防方案。术前评估内容包括:认知功能评估、抑郁评估、功能体力状态、视力、听力、营养状态、慢性疼痛、睡眠剥夺、用药情况共9项。具体评估项目和相应的干预方案,见表1。

表1.jpg

二、术后谵妄筛查

谵妄诊断的金标准是有经验的专科医生,通过床旁详细的神经精神评估,依照美国精神障碍诊断统计手册第五版DSM-V5条标准进行诊断。由于谵妄金标准的诊断复杂,需要专科医生床旁深入的神经精神评估。因此,为了快速识别谵妄,在临床工作中,常使用一些简单可行的量表进行谵妄的筛查。

全球使用最广泛公认的谵妄筛查工具为意识模糊评估量表CAM

CAM根据美国精神障碍诊断与统计手册第三版DSM-Ⅲ-R谵妄的诊断标准建立,适用于非精神心理专业的医生护士筛查谵妄,CAM针对谵妄的4个特征分别对应4个问题条目:1急性起病或精神状态的波动性改变;2注意力集中困难;3思维混乱;4意识状态的改变。诊断要求必须满足122条,并且至少满足3或者4其中的1条或2条。该量表具有较高的敏感性94%~100%和特异性90%~95%

CAM量表的基础上,还衍生出重症监护病房ICU意识模糊评估量表CAM-ICU,适合患者气管内插管等无法言语配合时使用。CAM和CAM-ICU详细量表见附件1、附件2。注意:对处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谵妄评估。

附.jpg

其他常用的谵妄筛查工具

1.3 min谵妄诊断量表3D-CAM

2.记忆谵妄评估量表MDAS

3.护理谵妄筛查量表Nu-DESC

4.重症监护谵妄筛查表ICDSC

干  预

一、去除诱因

一旦发现患者有谵妄风险或出现术后谵妄,应迅速寻找并处理导致谵妄的潜在诱因。及时发现并纠正诱因,对快速缓解谵妄和争取最佳远期预后非常重要。优化疼痛管理,选用非阿片类镇痛药物控制疼痛以预防术后谵妄。药物是导致谵妄最常见的原因之一,因此围术期应避免使用下列药物:1避免开具新处方胆碱酯酶抑制剂以预防术后谵妄;2避免将苯二氮䓬类药物作为治疗谵妄患者激越行为的一线药物;3避免使用导致谵妄的高危药物,使用替代药物或请专科会诊,见表2。其他诱因的去除见表3。

表23.jpg

二、非药物疗法

谵妄的预防要求纠正诱因、针对危险因素、并强调多学科团队干预的非药物性预防方案。医务人员首先全面评估患者,针对患者存在的具体的危险因素,个体化的提供相应的多学科团队干预方案。研究结果表明,预防对谵妄有确切疗效。针对术后谵妄常见的10条危险因素,建议采取相应综合性预防措施,见表3。

三、药物疗法

多种抗精神病药物、镇静药物均有诱发谵妄的可能,并且增加患者死亡和痴呆患者卒中的风险,因此建议谨慎使用。除非是苯二氮类药物戒断症状引起的谵妄,否则不建议将苯二氮䓬类药物治疗谵妄患者激越行为。如果既往患者未服用胆碱酯酶抑制剂,不建议采用该药物治疗术后谵妄。对抑制型谵妄患者,应避免使用抗精神病药物或苯二氮䓬类药物治疗谵妄。如患者出现激越行为,威胁到自身或他人安全,并且非药物治疗无效时,可使用抗精神病药物改善患者的精神行为异常。常用的控制谵妄患者激越行为的治疗药物如下:1氟哌啶醇小剂量口服或肌内注射0.5~2.0 mg/2~12 h,静脉使用会引起Q-T间期延长,因此应慎用;2奥氮平:锥体外系不良反应小于氟哌啶醇,口服或舌下含服,起始剂量1.25~2.50 mg/d口服。建议小剂量短期使用。

药物治疗原则:1单药治疗比联合药物治疗好;2小剂量开始;3选择抗胆碱能活性低的药物;4及时停药;5持续应用非药物干预措施,主要纠正引起谵妄的潜在原因。老年患者术后谵妄的防治流程,见图1。

3.jpg

执笔:董碧蓉华西国家老年病临床研究中心、岳冀蓉四川大学华西医院老年病科

专家组专员按姓氏汉语拼音排列:陈彪宣武医院神经内科;陈晓春福建医科大学老年医学研究所;董碧蓉华西国家老年病临床研究中心;段春波北京医院中华老年医学杂志编辑部;高海青山东大学齐鲁医院老年病科;蹇在金中南大学湘雅二医院老年病科;雷平天津医科大学老年病科;李伟海南省人民医院老年病科;李新天津医科大学第二医院老年病科;李小鹰解放军总医院老年心内科;刘晓红北京协和医院老年病科;鲁翔南京医科大学第二附属医院老年病科;王建业北京医院泌尿外科;王朝晖武汉协和医院老年病科;韦军民北京协和医院普外科;吴秀萍哈尔滨医科大学附属第一医院老年病科;严静浙江医院重症医学科;杨静四川大学华西医院麻醉科;杨云梅浙江大学附属第一医院老年病科;岳冀蓉四川大学华西医院老年病科;于普林北京医院老年医学研究所;张蔷天津医科大学老年病科;周白瑜北京医院中国心血管病杂志编辑部;周晓辉新疆医科大学第一附属医院老年病科

利益冲突利益冲突:无

参考文献

(收稿日期:2016-09-27

(本文编辑:段春波 )

来源:1.JPG

转自:http://guide.medlive.cn/guideline/12975