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国家卫生计生委:包虫病手术麻醉方案(2017)
打印本页 发布于:2017-06-13

包虫病手术麻醉方案

一、麻醉前访视与病情评估

(一)重点检查心、肺、肝、肾功能。对并存疾病特别是高血压病、冠心病、肺部感染、肝功能损害、糖尿病等应给予全面内科治疗。

(二)肝囊型包虫病人因包虫的大小或位置可产生相应的病理生理改变。

1特别注意包虫生长的部位、是否合并感染、是否产生压迫症状、与邻近器官的关系。还应考虑是否有过敏史、输血史、手术史以及包虫的类型与手术的方式,术前应进行详细评估并做好相应处理措施。

2位于肝顶部的囊肿可使膈肌向上抬高,使肺通气受限,肺功能受损,肺顺应性降低及控制呼吸时气道压增加。同时应注意肝包虫是否侵蚀膈肌造成食管或气管瘘。

3位于肝下部的囊肿可压迫胆道,引起阻塞性黄疸,压迫门静脉可产生腹水。术前应加强保肝治疗,术中、术后应加强肝肾功能维护,预防肝肾综合征的发生。阻塞性黄疸的病人,自主神经功能失调,表现为迷走神经张力增高,心动过缓。麻醉手术时更易发生心律失常和低血压,麻醉前应常规给予阿托品。

4肝下囊肿推压胃肠道,发生恶心、呕吐等。引起的电解质紊乱术前应与纠正。

(三)加强营养支持治疗,纠正贫血与低蛋白血症,合并感染者静脉应用广谱抗生素,术前半小时可肌注安定02mg/kg及阿托品001mg/kg。

二、麻醉前准备

(一)胃肠道准备为了防止麻醉诱导时可能发生的胃内容物反流而导致的误吸,麻醉前要常规禁食8h以上,禁饮水4h(2h,ERAs组)。婴幼儿要酌情确定禁食、禁饮时间,既要预防反流误吸,又要防止禁食时间过长导致脱水。

(二)制定麻醉计划准备麻醉诱导药、麻醉维持药、各类抢救药品、输液种类。预防术中可能会出现特殊情况,并做好预案。

(三)物品及药品准备。

1物品准备:主要包括多功能麻醉机和监护仪(带ECG、有创血压、温度、脉搏血氧饱和度等)、喉镜、气管内插管、吸痰管、面罩、螺纹管、动脉穿刺针、中心静脉导管、压力传感器、多通道微量输注泵、自体血液回输机等。

2药品准备:麻醉药品、晶体液、胶体液。

3急救药品:强心、缩血管、扩血管及激素类的药等。肾上腺素/去甲肾上腺素三种剂量(三种剂量100μg/ml、10μg/ml、1μg/ml)、去氧肾上腺素(三种剂量1mg/ml、01mg/ml、001mg/ml)、多巴胺(1mg/ml)、亚宁定(1mg/ml)CaCl2或葡萄糖酸钙、地塞米松或氢化可的松。

(四)麻醉选择:可选择全身麻醉、硬膜外麻醉或全麻复合硬膜外麻醉下进行。目前常用的是全身麻醉或全麻复合硬膜外麻醉。

1硬膜外麻醉:硬膜外阻滞可经T8T9T9T10间隙穿刺,向头侧置管,阻滞平面控制在T4T12。硬膜外麻醉常用药物有盐酸利多卡因、碳酸利多卡因、复合利多卡因、丁卡因(地卡因)、丁哌卡因、左旋丁哌卡因、罗哌卡因(耐乐品)等。

2全身麻醉:全身麻醉常用药物有咪达唑仑(咪唑安定)、依托咪脂丙泊酚等;镇痛药:芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等;肌松药:阿曲库铵(首选)、维库溴铵、泮库溴铵、哌库溴铵等;吸入麻醉剂:恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。对肝、肾功能不佳者,易选用对于肝、肾毒性小的药物,如七氟烷、地氟烷、氯胺酮、γ-羟丁酸钠等,麻醉诱导量和维持量均应酌减。

三、麻醉及并发症处理

(一)麻醉诱导:诱导前应先血压、心率、心律、SPO2。给药顺序:镇静安眠药→肌肉松弛药→镇痛药。根据病人病情,选择有创动脉监测以及颈内或锁骨下静脉放置中心静脉导管。

(二)麻醉维持:控制呼吸频率12~14次/min,潮气量8ml/kg,氧流量2L/min。在上肝叶拉钩和剥离肝包虫内囊时可适当加深麻醉。肝内巨大包虫压迫导致膈肌上抬时,影响肺通气,选择半侧卧位可改善通气。麻醉作用完善后,需注意防止因肌肉松弛,包虫囊肿压迫膈肌,而影响通气功能,头高位有一定帮助。为防止回心血量减少,可抬高双下肢。术中根据腹内减压情况,再缓慢的将头及下肢放平。在负压吸引的同时,应加快输液的速度,以防止腹内压力骤减,引起循环紊乱。

(三)术前预防:应用地塞米松或氢化可的松预防包虫病所致过敏性休克的发生。

(四)胆-心反射:当手术涉及胆囊时可发生胆-心反射(常发生于单纯硬膜外麻醉下)。病人不仅出现牵拉痛,而且可引起反射性冠状动脉痉挛,心肌缺血导致心律失常,血压下降。吗啡、芬太尼可引起胆总管括约肌和十二指肠乳头部痉挛,且不能被阿托品解除,故麻醉前应禁用。阿托品可使胆囊、胆总管括约肌松弛,麻醉前可使用。涉及胆道的手术可促使纤维蛋白溶酶活性增强,纤维蛋白溶解而发生异常出血。术中应观察出凝血变化,遇有异常渗血,应及时检查纤维蛋白原、血小板,并给予抗纤溶药物或纤维蛋白原处理。

(五)出血、渗血:麻醉处理中要密切注意出血、渗血情况,维持有效循环血量。渗血较多时,应依情使用止血药和成分输血。

(六)其他并发症处理:

1低温处理措施:液体加温器、电温毯、调节室温、术后机械通气及温血冲洗;

2高钾血症处理措施:利尿剂、过度通气、NaHCO3、氯化钙、极化液;

3低钙血症处理措施:氯化钙或葡萄糖酸钙;

4少尿处理措施:维持足够血容量、提高肾灌注压、速尿、甘露醇等;

5低血压处理措施:维持足够血容量、测定酸碱平衡及电解质浓度,纠正心律失常、使用血管活性药物;

6高血压处理措施:维持足够麻醉深度、降低充盈压、避免使用长效降压药。

四、包虫病所致过敏性休克的诊断与处理要点

囊型包虫病手术中因为包囊液外溢,常可导致部分病人出现过敏性休克,其主要临床特征是:突然出现的循环崩溃和气道压力增高;易出现心肌缺血或心律失常;难以控制的低血压状态;毛细血管渗透综合征的出现。

为预防术中发生过敏休克,需常规建立两条静脉通道。成人预防性应用地塞米松10~20mg,尽管激素不能阻止过敏性休克,但对于预防和减轻过敏反应程度是有益的。手术前开始备齐麻醉机、氧气、插管盘、抢救药物,以防延误急救。麻醉医师不能离开病人头部,严密观察病人,若发现休克前期征兆,立即静脉注射肾上腺素纠正低血压,并持续静脉滴注。注入γ-内啡肽受体阻滞剂纳洛酮可改善过敏反应引起的肺组织病理性损伤,减轻肺水肿,提高血压,改善呼吸衰竭。同时给予地塞米松10~20mg、异丙嗪25~50mg、葡萄糖酸钙10~20g,维生素C 2~3g。保持呼吸道畅通,如为硬膜外麻醉应及早行气管插管辅助呼吸。快速扩容可用平衡液、5%碳酸氢钠、低分子右旋糖酐维持血压,间羟胺、多巴酚丁胺静脉滴注。经及时有效抢救后,病人意识逐渐恢复。全身皮肤散在大片荨麻疹、球结膜出血,血压脉搏逐渐恢复,休克纠正后仍需继续观察。

五、麻醉后注意事项

(一)术后应密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重,持续吸氧,直至病情稳定。按时检查血红蛋白,红细胞压积及电解质,动脉血气分析,根据检查结果给予调整治疗。

(二)术后继续保肝、保肾治疗,预防肝肾综合征(HRS)

(三)对老年人、肥胖病人及并存气管、肺部疾病者,应防治肺部并发症。

(四)胆总管引流的病人,应计算每日胆汁引流量,注意水、电解质补充及酸碱平衡。

(五)危重病人和过敏性休克未脱离危险期者,麻醉后应ICU进行严密监护治疗,直至脱离危险期。

六、其他部位包虫病人的麻醉处理

其他部位包虫常见于肺、脑、脾脏、盆腔,骨、颅内、心脏、泌尿系统等。临床症状因包囊大小及部位不同表现各异,压迫症状明显的病人常采用手术治疗。手术过程中严防囊液外溢所致的过敏性休克的发生,过敏性休克易发生于儿童、肺包虫患者,休克的发生与囊肿数目、大小等无关;在治疗措施上,一旦判断是包虫囊液所致过敏性休克,除给予纯氧、保温、强心等抗休克的一般治疗外,应立即给予肾上腺素、皮质激素、液体治疗和血管活性药物;肾上腺素每次用量不宜大,成人一般每次不超过50µg,儿童酌减,用药间隔为5min。连用三次后,仍出现较严重的低血压则应考虑其可能有细胞毒性休克的协同应在应激状态下适量应用多巴胺类血管活性药物直至脱险为止;术中加强防护,关键是积极预防包虫囊液破入体腔或进入血流,防止引起过敏性休克甚至猝死。