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中华医学会外科学分会外科手术学学组等:肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版)
打印本页 发布于:2017-09-09

肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版)

中华医学会外科学分会外科手术学学组

中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会肝脏外科学组

作者单位:510630 广州,中山大学附属第三医院肝脏外科

通信作者: 陈规划,Email: chgh1955@263.net

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施,控制围手术期病理生理学反应,减少手术创伤和术后应激,实现外科术后充分止痛、早期活动以及促进器官功能恢复,从而减少术后并发症、促进患者康复、缩短住院时间以及节省医疗费用。迄今为止,在普通外科领域国际上已经相继制定了择期结肠手术、直肠盆腔择期手术、胰十二指肠切除术和胃切除术相应的 ERAS 指南,国内也发表了结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)中国加速康复外科(ERAS)围手术期管理专家共识(2016年版)

国内外有关 ERAS 肝切除的应用研究文献报道较少,只有初步的临床实践和经验。2016 年9 月,欧洲 ERAS 学会发布肝切除术 ERAS 指南,但现有指南推荐的临床策略是基于 ERAS 在结肠手术中应用的治疗方案,未突出肝硬化等肝脏基础疾病对 ERAS 影响。鉴于肝切除手术本身的复杂性和特点,如肝脏基础疾病不同、肝硬化程度不同、肝脏储备功能不同、手术方式和范围不同等,不能将所有肝切除患者一概而论;如仅照搬结直肠手术中应用的技术要点,则有可能达不到加速康复的目的,甚至事与愿违给患者带来伤害。基于国内外已有的 ERAS 在肝切除领域的临床应用研究及专家经验,现制订《肝切除术后加速康复中国专家共识(2017 版)》。依据卫生系统中证据推荐分级的评估、制订与评价(the grading of recommendations assessment,development and evaluation,GRADE) 系统,本共识将证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级,将推荐强度分为“强烈推荐和一般推荐”两个等级。

一、术前项目

1.术前肝脏储备功能评估:术前精确评估肝脏储备功能对选择合理的治疗方法、把握合适的肝切除范围、降低术后肝衰竭的发生率具有重要意义,是肝切除术 ERAS 的基石。采用肝实质病变范围、肝功能Child-Pugh分级及吲哚氰绿15 min 滞留率(ICGR15)分级评估患者的肝脏储备功能,明确维持机体生理代偿的最小功能性肝脏体积,即必需功能性肝体积(essential functional liver volume,EFLV)是肝脏储备功能量化评估的主要内容。

推荐 1:患者术前应接受肝脏储备功能精确评估(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)

2.手术规划:根据病灶局部状况以及与主要血管毗邻关系,基于门静脉灌注区的体积分析以及肝静脉引流区的定量评估,采用三维可视化技术确定肝脏可切除范围、手术方式、手术入路及最佳的肝实质分割层面,预见并设计重要脉管结构的切除和重建,系统性评估手术风险并制订风险控制对策,基于虚拟肝脏切除,可以对不同手术方案进行比较、筛选和优化。通过合理的外科决策、可控的外科干预以及可预测性的治疗效果完善治疗方案,加速患者术后康复。

推荐 2:术前采用三维可视化技术进行手术规划(证据等级:低;推荐等级:一般推荐)

3.术前宣教:术前积极心理辅导对减轻围手术期应激、加速术后康复意义重大。术前由专门的医护人员通过口头或书面形式向患者及家属针对肝切除手术方案、麻醉选择、疼痛控制和呼吸功能锻炼等相关内容的沟通和宣教,将有助于改善患者术后早期进食和早期活动,帮助患者和家属配合术后康复及顺利完成 ERAS 项目。

推荐 3:肝切除术前,患者应接受常规的专科咨询和教育(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)

4.术前营养支持:术前应用营养风险筛查量表(nutritional risk screening,NRS)2002 对所有患者进行营养风险筛查,有营养风险的患者可进一步应用特异性营养状况评估工具,对患者自评 -主观全面评定(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)和主观全面评定(subjective global assessment,SGA)等进行营养评定,了解患者营养状况。NRS 2002≥3 分提示存在营养风险,术前应给予营养支持。NRS 2002<3 分可暂不予营养支持,1 周后复评或在手术后及发生病情变化时复评。对轻、中度营养不良患者,在进行营养教育或营养治疗同时,可按期手术;对重度营养不良患者 [6个月内体重下降 10% ~15% 或更多;进食量低于推荐摄入量的 60% ,持续 >10 d;体重指数(body mass index,BMI)<18.5 kg/m2 ;血清 ALB<30 g/L;无肝肾功能不全],可在营养师的指导下给予 7~14 d营养支持,营养状态恢复后行手术治疗。口服免疫营养在肝切除术中的治疗价值证据有限。

推荐 4:有营养风险的患者,肝切除术前应接受营养支持治疗,首选口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS) (证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)

5.术前肠道准备:肝切除对肠道的要求相对较低,肠道准备不利于患者的内环境稳定和术后康复,故不需常规行术前肠道准备。

推荐 5:不常规行术前肠道准备(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)

6.术前禁食禁饮:术前长时间禁食对患者不利,尤其是合并肝脏基础疾病患者。肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有助于改善蛋白质代谢。此外,麻醉诱导前 2 h 进食高碳水化合物,可减轻患者焦虑和饥饿感,减少术后胰岛素抵抗以及氮和蛋白质损失。

推荐 6:对于无胃肠动力障碍患者,推荐饮清液至术前 2~3 h,术前 6 h 起禁食固体食物(证据等级:低;推荐等级:强烈推荐)

7.术前使用抗焦虑用药:术前使用抗焦虑用药主要是为了控制应激和缓解焦虑,但术前常规使用长效镇静药物并未显示临床获益,多个领域的ERAS 方案均不推荐术前常规使用长效镇静药物,在硬膜外麻醉时可酌情使用短效镇静药物。荟萃研究不建议肝切除术前使用抗焦虑用药。

推荐 7:肝切除术前应避免使用长效抗焦虑药物(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)

8.预防性使用抗菌药物:主张在皮肤切开前 30 min~1 h 内或麻醉开始时给予抗菌药物,推荐静脉给药,在输注完毕后开始手术,以保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程,如手术时间超过3 h 或超过所用药物半衰期的 2 倍以上,或成人出血量超过 1 500 ml,术中应追加一次;预防用药时间不超过 24 h。肝切除术可能的污染菌是革兰阴性杆菌、厌氧菌(如脆弱拟杆菌);可选择抗菌药物包括:第一、二代头孢菌素或头孢曲松和(或)甲硝唑,或头霉素类;有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉,第二代头孢菌素主要为头孢呋辛;如果患者对 β-内酰胺类抗菌药物过敏,可用克林霉素 + 氨基糖苷类,或氨基糖苷类 + 甲硝唑。

推荐 8:肝切除术前应预防性使用抗菌药物(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)

二、术中项目

1.麻醉选择:肝切除术的麻醉选择需根据手术类型、患者情况以及肝功能状况等作全面权衡,可采用全身麻醉硬膜外麻醉全身麻醉复合硬膜外麻醉。腹腔镜肝切除术常采用气管内插管全身麻醉,也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。如无凝血功能障碍,中胸段硬膜外麻醉有利于保护肺功能、减轻心血管负荷、减少术后肠麻痹和应激反应、缩短住院时间,是开腹肝切除术较为理想的麻醉选择。

推荐 9:根据患者情况酌情应用中胸段硬膜外麻醉镇痛(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)

2.手术方式:根据手术入腹方式分为开腹肝切除术、腹腔镜肝切除术和机器人辅助下腹腔镜肝切除术,根据手术方式分为解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术,手术入路和切口选择以能够良好暴露手术视野为准。建议采用术中超声探查肝脏病变的数目及范围,判断肝实质内病灶与重要脉管结构之间的解剖关系,标记肝静脉等重要血管走行。采用亚甲蓝染色或选择性阻断需切除肝脏区段入肝血流等方法有助于准确标定肝脏区段的边界。经验丰富的肝胆外科医师可进行腹腔镜肝切除术,特别是肝左外叶切除术和肝脏前段病灶切除。

推荐 10:经验丰富的肝胆外科医师可以进行腹腔镜肝切除术(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)

3.肝脏血流控制: 肝切除术中应用肝血流控制技术有助于减少出血量、保护器官功能和安全切除病灶,倡导个体化肝脏血流控制技术。对于肝实质损害较重、预留剩余肝脏功能体积处于边缘状态的患者,应考虑不阻断肝脏血流或选择性半肝血流阻断的方法;对于肝实质正常且预留剩余肝脏功体积充足的患者,可选用 Pringle 法并采用间歇性阻断的方式(肝门血流阻断 15 min 后间歇性开放5 min)。术中注意控制中心静脉压(central venouspressure,CVP),保证 CVP<5 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa )。

推荐 11:倡导个体化肝脏血流控制技术(证据等级:低;推荐等级:强烈推荐)

4.肝实质离断:肝实质离断方法依据肝脏脉管的区带化分布特征进行选择,在中央区或靠近脉管的区域采用超声吸引刀、超声刀精细解剖,在无重要脉管结构的肝脏周边区域采用钳夹法结合电凝进行处理。应用精细肝实质离断器械可精确解剖和处理肝断面的脉管结构、保留剩余肝脏组织脉管结构的完整性以及避免肝断面对拢缝合。肝实质离断技术的优化选择可将术中出血量降至最低,并降低术后肝断面出血率和术后胆漏的发生率,保护剩余肝功能,降低术后肝衰竭发生率,加速患者术后早期康复。

推荐 12:推荐采用精细肝实质离断技术,不提倡肝断面常规对拢缝合(证据等级:低;推荐等级:一般推荐)

5.鼻胃管放置:鼻胃管放置可引起患者术后不适和应激反应,导致或加重肺部感染、肺不张,且影响患者术后早期进食,延缓肝切除术后康复。肝切除术中放置鼻胃管者,应在手术结束后拔出,术后不推荐常规使用鼻胃管减压。

推荐 13:鼻胃管放置会增加肝切除术后肺部并发症的风险,不适合常规应用(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)

6.预防术中低体温:术中发生低体温(低于36℃)与麻醉药物抑制机体体温调节功能和术中热量丢失有关,可导致凝血功能异常、心血管事件增加、术后感染增加等。肝切除术中采用综合保温措施,如提前预热保温床垫、以充气式保温毯覆盖非手术区、腹腔冲洗液加温、使用输液加温器对输入液体进行加温等,可预防术中低体温,减少术后并发症的发生,加速患者术后康复。

推荐 14:肝切除术中应维持正常体温(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)

7.腹腔引流管放置:肝切除术中放置腹腔引流管目的在于引流腹腔积液减轻腹腔内压力、观察术后腹腔内出血以及早期发现胆漏。然而,引流管的放置并不能降低术后并发症发生率。不放置腹腔引流管可加速患者术后康复,且随着肝切除术技术改进,术后并发症发生率也明显下降,腹腔引流管不是必需。建议术中可视具体情况酌情放置腹腔引流管。

推荐 15:肝切除术中不提倡常规放置腹腔引流管(证据等级:低;推荐等级:一般推荐)

三、术后项目

1.预防性及多模式镇痛:肝切除术后疼痛影响因素复杂,采用传统的疼痛管理模式,约半数患者术后经历中重度疼痛,严重影响术后快速康复,术后镇痛原则上应选择预防性及多模式镇痛。预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理,达到预防中枢和外周敏化的效果,从而降低术后疼痛强度,减少阿片类药物用量。多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物,镇痛作用协同或相加,同时每种药物剂量减少,不良反应相应减少,从而达到最大的镇痛效应/不良反应比。多模式镇痛的方法包括:腹直肌后鞘和(或)腹横筋膜平面(transversusabdominis plane,TAP)阻滞、患者自控镇痛泵(patient control analgesia,PCA)、切口局部浸润等。

阿片类药物用于术后镇痛可抑制术后肠道功能,并可能引起诸多不良反应,影响患者术后康复。而非甾体类抗炎药物(non-steroidal anti-infl ammatory drugs,NSAIDs)用于术后镇痛效果肯定,可以减少阿片类药物的使用量。NSAIDs药物可分为非选择性 NSAIDs 和选择性环氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制剂,传统的非选择性 NSAIDs 可能增加出血风险和应激性溃疡发生率,不推荐用于肝切除术后镇痛。术前使用选择性 COX-2 抑制剂预防性镇痛效果肯定,可以减轻术后疼痛。尽管硬膜外镇痛被推荐用于结直肠手术 ERAS 的基本策略,但鉴于肝切除术后可能出现凝血功能障碍等,术后硬膜外镇痛现阶段在国际上尚存有争议。区域阻滞镇痛效果明显,且有利于术后早期活动和康复,适合于肝切除术后镇痛。

推荐 16:肝切除围手术期采用预防性及多模式镇痛(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)

2.围手术期抗血栓治疗:肝切除患者往往合并慢性肝病和梗阻性黄疸等,除凝血因子缺乏外,有时伴有血小板减少和功能缺陷,术前常存在凝血功能障碍,加之麻醉时间长、手术创伤大、术中出血量多、大量快速输液等因素,易发生术中及术后凝血功能异常,特别是大范围肝切除、肝脏血流阻断导致的血流动力学改变。围手术期抗血栓治疗措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动;机械预防是间歇性空气加压(intermittent pneumatic compression,IPC);药物预防包括普通肝素、低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)、阿司匹林等。肝切除术后使用药物预防性抗血栓治疗的主要障碍是对术后出血的顾虑,回顾性研究显示使用药物预防性抗血栓治疗并未增加术后出血率。目前肝切除术 ERAS 是否使用药物预防性抗血栓治疗尚有争议。

推荐 17:结合现阶段国内临床实践,本共识不推荐肝切除围手术期常规使用药物预防性抗血栓治疗(证据等级:低;推荐等级:一般推荐)

3.术后恶心呕吐(postoperatiive nausea vomiting,PONV)预防:PONV影响术后早期进食,是患者延迟出院的原因之一,预防 PONV 是 ERAS的重要组成部分。PONV 的危险因素包括:女性、PONV 或晕动症病史、非吸烟者、术后阿片类药物使用、吸入麻醉药使用、<50 岁成人、腹腔镜手术等。有 PONV 风险的肝切除患者,建议术后预防性使用止吐药物,推荐不同作用机制的药物联合使用,如5-HT3 受体拮抗药、糖皮质激素等。

推荐 18:采用多模式 PONV 预防方法(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)

4.围手术期液体治疗:肝切除术后早期易出现水和电解质失衡,肝功能不全进一步影响水和电解质平衡,围手术期液体治疗直接关系到肝切除患者术中安全以及术后康复。补液过多会增加循环容量和心脏负荷,导致肠道水肿、增加肺间质体液量,也是术后发生胸腔积液和腹腔积液的危险因素。如果患者无血容量不足的证据,术中麻醉和术后硬膜外镇痛引起的低血压应该使用升压药治疗。为维持有效循环血容量、保证微循环灌注和组织氧供,避免过多的液体输入,建议根据容量监测指标,进行围手术期目标导向液体治疗。

推荐 19:根据容量监测指标进行围手术期目标导向液体治疗(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)

5.过度炎症反应和应激反应调控:肝切除术的多种损伤因素如手术创伤、输血、麻醉、疼痛、感染和焦虑等可引起促炎因子过度释放,导致局部和全身炎症反应,是引起各种并发症的重要原因,严重时可能危及患者生命。通过合理的围手术期评估、监测和处理,应用一系列涵盖手术治疗全过程的优化措施,可能降低肝切除术造成的全身、局部和心理等创伤效应,控制过度炎症反应及其造成的不良后果,从而保护重要器官功能,加速患者术后康复。H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂可有效预防应激性黏膜病变,减少术后上消化道出血及出血所致的风险。

推荐 20:对于具有肝硬化等基础病变、手术创伤较大的患者,肝切除术后合理使用激素类药物、各种抗炎药物、H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂等调控过度炎症反应和应激反应(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)

6.术后腹腔积液防治:肝细胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及门静脉高压症。肝切除术后大量腹腔积液不仅引起血浆蛋白丢失、电解质紊乱、肝再生受抑,还存在发生自发性腹膜炎和肝肾综合征的风险。可以采用多种方式预防和治疗腹腔积液,包括控制性补液、输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用以及使用特利加压素。

推荐 21:对于具有肝硬化、门静脉高压症等基础病变的患者,肝切除术后合理使用多种方式预防和治疗腹腔积液(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)

7.早期拔除导尿管和腹腔引流管:导尿管留置会增加泌尿系统感染的机会,加重患者的不适感并影响术后早期活动,建议肝切除术后1~2 d 拔除导尿管。如果放置腹腔引流管,观察术后 1~2 d 内无明显引流液,在排除引流管阻塞的前提下也应尽早拔除。

推荐 22:术后早期拔除导尿管和腹腔引流管(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)

8.术后早期进食:肝切除术后早期进食可促进胃肠道功能的恢复、安全有效补充营养、纠正电解质紊乱和负氮平衡,对术后加速康复有重要促进作用。鼓励患者在术后 4~6 h 饮水、术后 1 d 流质或半流质饮食,逐渐过渡到正常饮食。对于存在营养风险和营养不良的患者有计划地给予营养支持治疗,首先推荐 ONS。

推荐 23:术后应早期正常进食,术后肠内营养或肠外营养应只限于营养不良患者(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)

9.术后早期活动:术后早期活动可促进胃肠功能恢复、减少肺部并发症发生、防止深静脉血栓形成,充分镇痛是术后早期下床活动的前提。ERAS研究显示,肝切除术后 1 d 只有 20% ~28% 患者下床活动,术后 3 d 85% 患者可以下床活动。因此,需建立肝切除术后每日活动目标,逐日增加活动量。

推荐 24:术后建立每日活动目标,鼓励患者术后早期活动(证据等级:低;推荐等级:一般推荐)

四、出院标准设置

肝切除手术 ERAS 推荐的出院标准:生活能基本自理;疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛;能正常进食,不需要静脉补液;通畅排气排便;肝功能 Child-Pugh分级 A 级或胆红素恢复正常或接近正常;切口愈合良好无感染(不必等待拆线);患者同意并希望出院。

结 语

鉴于肝切除术的复杂性,肝脏基础疾病不同、肝硬化程度不同、肝脏储备功能不同、手术方式和范围不同,这些因素决定不能将所有肝切除术患者一概而论。现有 ERAS 共识的临床应用需与个体化的围手术期处理相结合。此外,共识的临床应用也是一个循序渐进而并非一蹴而就的过程,尚需要与学科具体的临床实践相结合,遵循“安全第一,兼顾效率”的原则。

与传统围手术期处理相比,围手术期使用ERAS 策略明显降低肝切除术后一般并发症的发生率,但肝切除术特有的并发症发生率并无明显减少,如出血、胆漏、肝衰竭等。术前客观评价肝脏功能状态、合理设计肝脏切除方式、精准操作外科手术是降低外科并发症发生率的关键措施,ERAS 临床策略不能代替精准的手术操作。

尽管现有的研究显示肝切除术中开展 ERAS在一定程度上具有安全性、可行性和有效性,但仍有许多问题亟待解决,部分临床策略循证医学研究缺乏,最核心的问题是没有突出肝脏基础疾病,尤其是乙肝肝硬化对 ERAS 的影响。聚焦于肝脏基础疾病和特征,通过多学科团队的共同努力,在循证医学指导下积极开展多中心临床研究,可能有助于现有共识的进一步完善。

编写委员会主任:陈规划

编写委员会委员(按姓氏笔画排列):

王文涛 王先法 王健东 全志伟 庄 岩 乔晓斐 刘 超 吕 毅 张太平 张永杰 李  华 张学文 张忠涛 汪国营 宋京海 沈柏用 严 盛 杜锡林 吴德全 陈义发 孟兴凯 杨 扬 陈规划 周 杰 周 俭 杨建青 荚卫东 郑树国 贺 强 洪德飞 栗光明 高 杰 陶开山 曹利平 简志祥 蒋奎荣 傅斌生 甄作均 蔡建强

执笔:荚卫东 杨 扬 乔晓斐 李 华

(收稿日期:2017-04-23)

(本文编辑:石梦辰 杨扬)

来源:1.jpg

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