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艾方兴、陈振兵、洪光祥:Apert综合征5例报告及文献复习
打印本页 发布于:2018-02-23

Apert综合征5例报告及文献复习

艾方兴 陈振兵 洪光祥

作者单位:430022武汉,华中科技大学附属协和医院手外科

通信作者:陈振兵,Email:2990430205@qq.com

【摘要】 目的 探讨Apert综合征的临床表现、诊断及治疗。方法 第1次并指分离应在患儿9个月时开始,随后的治疗最好能在5岁前完成。分离手指从边缘的手指开始,再行中间手指。1岁以下患儿采用双侧同时手术。首先重建第1指蹼,随后再同时分离第2和第4指蹼。采用“z”形切口分指,指间背侧矩形皮瓣重建指蹼,游离全厚皮片覆盖皮肤缺损。结果 2003年至2012年间5例患者诊断为Apert综合征,其中2例诊断后即行并指分离手术,术后未发生植皮坏死及感染,无病例最终分离5个手指,拇指桡偏畸形和指间关节僵硬均无进一步矫正。术后短期随访,手部外观和功能得以改善,家属对术后外观及功能改善满意,但长期结果有待进一步随访。结论 Apert综合征手并指严重,需要采取多次复杂的外科手术治疗。术后手部外观和功能得以改善。

2003年至2012年,我科共收治5例Apert综合征患儿,均为家族单发,出生后即发现有特殊颅面外观和严重的并指(趾)畸形,均无并指遗传家族史。现将5例Apert综合征的手部体征及文献复习介绍如下。

资料与方法

病例1:男,10个月。按Upton分型属Ⅲ型,双手呈“花蕾手”外观。双手1~5指并指,2~4指并甲。手掌形成凹面,掌面仅有皮肤皱褶。X线片显示:第1~4指骨远端骨性融合。双足1~5趾并趾。于2003年6月在我院行双手并指矫形术。双侧1、2指间行“Z”形切口,分离手指,指蹼间行矩形皮瓣重建第一指蹼。皮肤缺损采用腹部全厚皮片移植,术后绷带加压包扎。

病例2:男,5岁。按Upton分型属Ⅱ型,双手呈“勺状手”外观。双手2~5指并指,2、3指及4、5指并甲,指间有浅皮肤皱褶。双手拇指宽大,屈曲桡偏,第1指蹼浅。双足1~5趾并趾。患儿未行手术治疗。

病例3:男,8个月。按Upton分型属Ⅲ型,双手呈“花蕾手”外观。双手1~5指并指,集合形成凹面。双手1~4指并甲,1、2指问与4、5指问有浅皮肤皱褶。患儿未行手术治疗。

病例4:男,1岁8个月。按Upton分型属I型,双手呈“铲状手”外观。双手2~5指并指,小指单纯并指,第4指蹼较浅。掌面生理性轻凹,掌横弓尚正常。右手已在外院行2、3指及4、5指并指分离术。双足1~5趾并趾。2012年4月在我院行左手并指分离术。2、3指及4、5指行“Z”形切口,分离手指,行矩形皮瓣重建指蹼。皮肤缺损采用腹部全厚皮片移植,术后绷带加压包扎。

病例5:女,4岁。按Upton分型属I型,双手呈“铲状手”外观。双手2~5指并指,2~4指并甲,小指单纯并指,拇指短指畸形。掌面生理性轻凹,掌横弓正常。双足1~5趾并趾。患儿未行手术治疗。

5例患者门诊即诊断为Apert综合征,其中2例诊断后即入院行并指分离手术,余3例家属婉拒手术。2例手术患儿术后10 d拆除植皮包,皮瓣及植皮均存活,无坏死及感染出现。术前告知术后手指外观、功能欠佳,家属对术后外观及功能改善满意。拇指桡偏畸形和指间关节僵硬均未进一步矫正。术后短期随访,家属表示手部外观和功能得以改善,但由于患儿无法配合检查,无量化结果。长期结果有待进一步随访观察。

Apert综合征即尖颅合并并指(趾)畸形I型。Wheaton于1894年最早描述,法国医生Apert于1906年报告9例,后命名Apert综合征。Apert综合征以尖颅畸形和四肢严重对称性的并指(趾)畸形为典型特征,合并有皮肤、骨骼、大脑和内脏器官异常的一类综合征。此病不常见,发病率报告不一。Cohen等统计7个地区1958年到1989年患儿出生患病率为15.46/1000000,占所有颅缝早闭的4.5%。Renier等统计出生发病率为1/55 000。

一、遗传学与病因

Apert综合征是一种常染色体显性遗传疾病。大多数Apert患者是新发的突变,家族显性遗传和胚芽嵌合的病例也偶有报告j。Mooney等也阐述了与年龄显著相关的父系起源的新突变。基因学研究发现,Apert综合征由编码成纤维细胞生长因子受体-2(FGFR-2)的基因突变引起。FDFR-2控制细胞增殖、分化、迁移,关系到胚胎发育、血管生成、恶性肿瘤等众多方面。98%以上的Apert综合征患者是由第10染色体短臂上25、26之间FGFR-2外显子中编码第2和第3细胞免疫球蛋白连接子突变,引起对应的两个相邻氨基酸异常,即丝氨酸252被色氨酸置换(Ser252Trp),丝氨酸252被苯丙氨酸置换(Ser252Phe),脯氨酸253被精氨酸置换(Pr0253Arg)。其他患者则是由于铝元素插入到FGFR-2外显子-9附近引起。Slaney等发现不同突变基因型的患者临床表现不同:由Ser252Trp引起的患者和由Pr0253Arg引起的患者有不同的表现型,前者变异常伴有腭裂畸形,后者突变手、足的并指(趾)畸形则比较明显。1993年Cohen和Kreiborg统计136例Apert综合征患儿,女男性别比为0.94:1。美国加州出生缺陷监测计划CBDMP及加州大学颅面畸形中心CCA合计统计了53例患儿(男23例,女30例),男女性别比为0.77:1;其中亚裔发病率最高,为22.3/1 000 000。国内田文等报告47例复杂性并指中2例为Apert综合征。

1.Apert综合征颅面异常的原因:Apert综合征患儿的特殊颅骨形态与颅缝早闭密切相关。Lomri等发现在Apert综合征患儿颅骨碱性磷酸酶阳性成骨细胞比正常人高出4倍。说明成骨链上细胞的成熟速度加快,骨膜下成骨加快、成骨范围增加,导致与同龄人相比颅骨骨化提前,颅缝早闭。患儿冠状缝常在出生时已经融合,除了中线以外其他颅缝提前闭合,中线则形成缺损区域。随着患儿颅脑的发育,颅骨纵向发育形成尖颅样外观,严重者形成分叶样颅。

2.Apert综合征手足异常的原因:尽管四肢的发育和颅面发育不同,但两者在分子信号的调控上相似且高度相关。胚胎时期,Apert综合征患儿手足皮肤和骨骼细胞不像正常人那样选择性凋亡,继而出现手指分离和发育的障碍。除此以外,患儿骨骼、软骨、肌肉、神经血管都可以发现异常。手的畸形包括横向和纵向的异常:横向上,第2、3、4指远端指骨融合并指,4、5掌骨基底部也常融合。纵向上,近指问关节、拇指指间关节常出现关节融合,导致从婴幼儿时期开始进行性的屈曲受限。Hohen等发现异位软骨取代了正常的关节间组织,沉积在关节周围和屈肌腱,这种异位软骨钙化导致了远端指骨问的融合。Apert综合征患者拇指掌指关节总是出现严重的桡偏屈曲。Fereshetian和Upton发现拇短展肌末端异常插入桡侧远节指骨。Dao等认为拇短展肌的长杠杆作用是导致拇指桡偏的原因。

我们诊治的5例患儿都有典型Apert综合征特征:颅面特征包括头颅高耸扁平,前额突出,突眼,眼距宽,眼睑下斜,上睑下垂,低位耳。手足并指(趾)程度虽不同,但共同特征包括:对称性并指(趾);第2、3、4指在指骨远端骨性融合,为完全性、复杂性并指;小指均为单纯并指;除小指以外手指指间关节都是僵硬的;掌指关节虽可活动,但活动度较差;拇指均有明显桡偏屈曲畸形;手部畸形受累不同,但患足受累趋同。

病例2左手体征特殊,3、4指间受累较轻,为单纯并指,远端未有骨性融合。病例5拇指合并短指畸形。5例患儿均未进行基因型的检测,主要基于临床特征,并与其他类型的尖颅并指畸形疾病鉴别诊断后得以诊断。

二、Apert综合征手部畸形的Upton分型

Holten等发现并指畸形程度和颅骨畸形相关联。Lajeunie等还发现并指畸形的严重程度和智力的预后有显著的关联。因此,并指分类对Apert综合征患儿的诊治以及预后判断具有临床意义。Upton分型法由于基于外观检查(表1),简单快捷地反映并指程度,又与突变类型相关,在临床应用中广泛采用。

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本组5例患儿,根据Upton分型,病例4、5属Upton分型I型,病例2属Ⅱ型,病例1、3属Ⅲ型。

Hohen等发现不同,本组5例患儿颅面畸形与手部畸形程度似乎未见明显关联。病例4、5手部畸形程度最轻,但颅面受累较重。反之病例1手部受累重,颅面畸形轻。

三、并指矫形的手术策略

并指分离术可以改善手部外观,部分作者认为Apert综合征患者指间关节融合、并指分离术后手部功能常不能令人满意。但Guero等认为除去术后关节活动度不佳,术后总体手功能改善明显。

1.手术时机:Apert综合征患儿并指畸形复杂且严重,矫形需分多次进行。手部矫形应在颅骨手术之后,但早期行并指矫形已是共识。Barot和Caplan等认为早期手术可以防止畸形进一步发展。不仅如此,Upton证明手术可以延迟对患儿身体心理发育的损害。Guero等反对手部手术和颅骨手术同时进行,他认为颅骨手术年纪小(3个月),没有理由再附加2至3 h去修复双手。他们常在颅骨手术后6个月,也就是在患儿9个月大时实施第一次手术。

2.指蹼分离与重建:分离第1和第4指蹼是最重要的。第1指蹼分离后,拇指和示指可以重新抓持。对于Ⅲ型,虎口重建则应越早越好。腹股沟皮瓣可以提供足够数量的皮肤且术后瘢痕小,之后再做“Z”字成形可加深第1指蹼]。Foucher等采用背侧“Ω”形皮瓣覆盖第1指蹼,这种皮瓣覆盖良好,不需再加皮肤移植。皮肤扩张器使用后虽可以提供足量皮肤,但需多次来医院填充扩张器。Ashmead和Smith的一项队列研究(114例中44例用皮肤扩张器)显示由于外科程序多、并发症高、返修率高、总花费高,皮肤扩张器对Apert综合征并指并不合适。第4指蹼的分离也很重要,早期分离可以避免发育过程中出现集合畸形。第4指蹼分离后手部可以形成三脚架一样的握持结构,可以获得握持大体积的能力。分离第1和第4指蹼后,可以获得大部分手部功能。拇指矫形,2、3指蹼重建,分离中指等手术虽不能明显改善功能,但可以改善外观[蚓。

3.单侧或者双侧手术:Barot和Caplan为避免患儿和家属对术后双手绷带固定的压力,仅对12个月以下的患儿实施双侧手术。分次手术一般先实施优势侧,3个月后再行对侧矫形。

4.截指的选择:对于I型,可以分离出4个手指和一个拇指;对于Ⅲ型,骨性联合严重,截除一个手指可以简化手术操作;llI型患儿截除示指可以增加虎口容量体积。Guero等主张某些患儿截除第4指,他认为分离第4指最困难,且截除第4指后,分离第4指与第5指掌骨间骨型结合结构,可以使第5指手指功能更佳。

5.拇指桡偏的纠正:拇指桡偏的纠正应在并指分离以后完成。可与分离重建2、3指蹼同次进行。Oishi和Ezaki偏向于4岁以后再予纠正,并介绍在截骨后采用一种VY-YV推进皮瓣矫正皮肤。Salazard和Casanova也建议4至5岁再行截骨矫形。

本组患儿中,病例2、5没有早期就诊,并婉拒手术治疗。病例3早期就诊,却没有早期治疗。病例1未满周岁行手术治疗,我们采取一次双侧手术分离第1指蹼。术后第1指蹼外观功能均良好,但患儿术后未返院行其他手指并指分离。病例4患儿1岁时在外院行左手并指分离,1岁8个月时才来我院行对侧手指分离,术前患儿拇指尚有一定的捏握功能,手术分离第2、3指和4、5指后手部外观明显改善,且小指外展活动改善,手部握持能力得以提高。对本组2例手术治疗患儿,我们均未行截指手术,因为对于患儿家属来说,这是不可接受的。我们只实施了初步的并指矫形,采用常见的指间背侧矩形皮瓣重建指蹼。其他畸形,如拇指桡偏、指问关节融合,都未进一步实施矫形。

6.术后及预后:由于Apert综合征患者合并多汗,可用氢化可的松和抗生素纱布隔开趾蹼间防止浸湿,手指用大量辅料覆盖到肘部,石膏外固定,术后5 d更换辅料,以后每2 d更换一次直至完全愈合。即便如此,Chang等报告并指分离手术的返修率为13%,Barot和Caplan[列报告为18%。

我们术后均用凡士林覆盖手指后无菌辅料稍加压包扎至肘上,石膏外固定于屈肘中立位,术后不应用抗生素治疗。术后10 d拆除更换辅料,局部皮瓣与植皮均存活。

本组5例患儿在我院均得到及时诊断。2例行手术治疗后,手部外形得到明显改善,手部功能也提高,但均没有达到完全矫形,家属对术后外观及功能改善满意。后期仍需要多次手术矫形和康复治疗,以改善患儿手部的外观和功能。

参考方献(略)

(收稿13期:2013-07-26)

(本文编辑:蔡佩琴)

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转自:http://www.doc88.com/p-3139266793503.html