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中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组:中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017 年版)
打印本页 发布于:2018-05-26

中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017 年版)

中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组

第一部分  评估篇

吞咽障碍是临床上多学科常见的症状,易导致误吸、吸入性肺炎、营养不良等严重后果。2013 年,从事吞咽障碍康复的专家们齐聚广州,讨论并达成共识,授权《中华物理医学与康复杂志》首次发表“中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2013 版)”,为从事吞咽障碍康复的专业人员提供吞咽障碍领域的临床工作规范。

时隔 4 年,一些新的见解不断涌现。在 2017 年中国第五届吞咽障碍高峰论坛召开之际,各相关领域专家再聚广州,对 2013 版共识进行认真审核并推陈出新,经过多轮讨论后推出了“中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017 版)”。本共识仍侧重于生理解剖异常所致的吞咽障碍,暂不包括精神行为因素所致摄食障碍的评估与治疗。共识的内容包括概述、评估、治疗、管理、循证推荐、附录和参考文献。主要适用于成年人,特别是神经性疾病所致的急、慢性期的吞咽障碍群体。

概  述

共识一:吞咽为食物经口摄入并经咽腔和食管传送入胃的全过程。狭义的吞咽障碍指多种原因所致口咽部及食管结构与功能异常而造成者,不包括认知及精神心理因素所致行为异常引起的摄食吞咽障碍。

一、定义

吞咽是指人体从外界经口摄入食物并经咽腔、食管传输到达胃的过程。根据食物通过的部位一般可分为口腔期、咽期、食管期,口腔期又分为口腔准备期和口腔推送期。也有学者在口腔期前加入口腔期前期,将吞咽分为 4 期。

吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorder)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。广义的吞咽障碍概念应包含认知和精神心理等方面的问题引起的行为异常导致的吞咽和进食问题,即摄食-吞咽障碍。

本共识主要讨论狭义的吞咽障碍,行为异常所致的摄食吞咽障碍暂不列入本共识讨论范围。

二、引起吞咽障碍的疾病吞咽障碍是临床常见的症状,多种疾病可导致吞

咽障碍,包括中枢神经系统疾病、颅神经病变、神经肌肉接头疾病、肌肉疾病、口咽部器质性病变、消化系统疾病、呼吸系统疾病等。见表1。

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三、临床表现和并发症

吞咽障碍的临床表现和并发症是多方面的,不仅可表现为明显的进食问题,也可表现为一些非特异性症状和体征。

(一)常见的临床表现

常见的临床表现有:口水或食物从口中流出、长时间将食物停留在口腔内不吞咽、食物或水从鼻腔流出(鼻腔返流)、食物粘在口腔或喉部、进食或喝水时出现呛咳;进食习惯改变、不能进食某些食物、需要额外液体将食物湿化或帮助吞咽;声音暗哑变嘶、频繁清理口腔;咀嚼困难或疼痛;反复发作的肺炎、不明原因的发热、体重下降。

(二)吞咽障碍并发症

1.误吸:是指将口咽部内容物或胃内容物吸入声门以下呼吸道的现象。误吸是吞咽障碍最常见、且需要即刻处理的并发症。食物残渣、口腔分泌物等误吸至气管和肺,引起反复肺部混合性感染,严重者甚至出现窒息而危及生命。特别在以下危险因素并存时更易出现:喂养依赖、口腔护理依赖、单侧/ 双侧声带麻痹、龋齿、管饲、多种疾病并存及吸烟等。医源性因素,例如气管切开术、长期辅助通气、持续输注及管饲、行上消化道或支气管内窥镜检查等均可导致误吸发生。误吸发生后,患者立刻出现刺激性呛咳、气急甚至哮喘,称为显性误吸;患者误吸当时(>1 min)不出现咳嗽等外部体征,没有刺激性呛咳、气急等症状,称为隐性误吸,常被漏诊。

2.肺炎:吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等,细菌进入肺内繁殖,或胃食管反流使内容物流入气管和肺,先导致肺的化学性损伤,最终均可导致肺部混合性感染。吸入性肺炎和反流性肺炎的特点比较见表2。

3.营养不良:指能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度,导致机体功能乃至临床结局发生不良影响,包括营养不足和肥胖。吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险,减少经口进食的量,导致脱水、电解质紊乱及营养不良,增加患者的病死率和不良预后。卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。婴儿可引起生长发育障碍,甚至因营养不良死亡。

4.心理与社会交往障碍:因不能经口进食、佩戴鼻饲管等原因,患者容易产生抑郁、社交隔离等精神心理症状。对于儿童来说,甚至可出现语言、交流技巧发育迟滞或障碍。

吞咽障碍的筛查与评估

共识二:筛查与评估不只是筛查有无吞咽障碍,更重要的是评估吞咽安全性和有效性方面存在的风险及其程度,强调以团队合作模式进行评估(图 1)。

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一、评估流程

评估流程建议由筛查开始,并作为工作常规,初步判断是否存在吞咽障碍及其风险程度,如果有或高度怀疑有风险,则做进一步的临床功能评估和(或)仪器检查(图 2)。

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二、筛查

筛查可以初步了解患者是否存在吞咽障碍以及障碍的程度,如咳嗽、食物是否从气管套管溢出等表现。其主要目的是找出吞咽障碍的高危人群,决定是否需要作进一步检查。建议在一些常见疾病和特殊人群如脑卒中、气管切开患者、老年虚弱等人群中常规开展吞咽障碍的筛查,包括量表法(附录 1)和检查法。

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1.反复唾液吞咽试验:可评估反复吞咽的能力,与误吸的相关性高,也是一种安全的筛查检查 。

2.饮水试验:由日本人洼田俊夫在 1982 年设计后提出,通过饮用 30ml水来筛查患者有无吞咽障碍及其程度,安全快捷。

3.改良饮水试验:采用饮用 3ml水筛查,降低因筛查带来的误吸风险。可在饮水试验前实施。

4.染料测试:对于气管切开患者,可以利用蓝色/绿色食用染料测试,是筛查有无误吸的一种方法。

5.进食评估问卷调查(wating assessment tool,EAT-10):EAT-10有 10 项吞咽障碍相关问题。每项评分分为 4 个等级,0 分无障碍,4 分严重障碍,总分在 3 分及以上视为吞咽功能异常。EAT-10 有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征。与饮水试验合用,可提高筛查试验的敏感性和特异性。见附录 2。

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6.多伦多床旁吞咽筛查试验(Toronto bed side swallowing screening test,TOOR-BSST):是为护士制订的筛查工具,对于有鼻饲喂养、意识障碍和肺炎等并发症患者的评估准确度有限。要求在患者清醒、能在支撑下坐直,并能执行简单指令的情况下,进行舌的活动、咽部敏感度、发声困难(饮水试验之前、之后)检查以及50ml吞水试验。

7.吞咽功能性交流测试评分(functional Communication measure swallowing,FCM)FCM由美国言语和听力协会(American Speech-Language-Hearing Association,ASHA)编制,目前已经得到国际认证并被广泛应用。FCM能敏感地反映出经口进食和鼻饲管进食之间的变化,治疗师根据临床检查结果来确定吞咽功能是否受损。

共识三:对于疑似有吞咽问题的患者或老年人,应进行吞咽障碍的筛查,筛查一般由护士完成,其他专业人员也可参与。需强调的是:筛查并非用于量化吞咽障碍的风险程度或指导吞咽障碍的管理,筛查不能取代临床功能评估和仪器检查。

三、临床吞咽评估

临床吞咽评估(clinical swallow evaluation,CSE)称为非仪器评估(clinical non-instrumental evaluation)或床旁检查(bedside examination)。CSE 视为所有确诊或疑似吞咽障碍患者干预的必要组成部分。CSE 包括全面的病史、口颜面功能和喉部功能评估及进食评估三个部分(图 3)。见附录 3。

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(一)全面的病史评估

共识四:全面了解病史,对于选择进一步的评估和正确的治疗决策,具有事半功倍的效果。

1.吞咽相关的病史查阅:患者的主诉、病史、服药史、疾病转归、医疗程序等一般情况的评估。

2.主观评估:患者精神状态、合作度、认知、沟通能力、目前营养状况、口腔卫生、呼吸功能、一般运动功能评估。其中患者本人和家属意愿也需要被纳入考量。

3.精神状态:包括患者的清醒程度和意识水平,确认患者意识水平的变化,确认患者是否可在清醒状态下进食。临床常用格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)来评价意识状态。

4.依从性:患者可以在活动中维持足够的注意力和配合治疗师。

5.认知功能评估:了解患者的判断力、定向感、记忆力、抽象思考和计算能力等。临床上通常使用蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MOCA)、简易精神状态检查量表(mini-mental state ex-Amination,MMSE)等来进行认知整体测试。

6.沟通能力:患者目前的沟通水平和所使用的沟通方式,以及沟通效度。包括听理解、口语表达、符号辨识和使用(如相片、图形、文字等)、非口语的表达(如表情、动作手势等)。临床上常用中国康复研究中心汉语失语症检查(CRRCEA)、西方失语症检查量表(Wwst ernaphasia battery,WAB)、汉语失语症检查表(aphasia battery of Chinese,ABC)、中国康复研究中心版构音障碍检查、Frenchay 构音障碍评定法等。

7.营养状况:患者的体重变化、体重指数(Bode mass index,BMI)、食物的摄入量;何种营养方式,如经口、管饲或其他。

8.口腔卫生:口腔中的细菌生长是导致肺炎的主要原因之一,需加以重视。口腔卫生评估主要检查口腔内是否有痰液粘附、食物残留,是否有溃疡、结痂、炎症、出血,牙齿是否缺损,是否有牙垢、牙石、假牙,假牙佩戴情况及更换时间。见附录 4。

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9.呼吸功能:严重的呼吸问题会影响吞咽,评估须包括气道的通畅性、呼吸方式、有插管与否、气管套管种类、呼吸机的使用等。

10.一般运动功能的评估:头颈部关节活动度,以及与吞咽相关的姿势保持与平衡能力、上肢功能和耐力等方面的评估。

(二)口颜面功能和喉部功能评估

1.口颜面功能评估:包括唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的解剖结构的检查,包括组织结构的完整性、对称性、感觉敏感度、运动功能等,以及咀嚼肌的力量.

2.吞咽相关反射功能:包括吞咽反射、咽反射、射咳嗽反射等检查。

3.喉功能评估:喉的评估包括音质/ 音量的变化,发音控制/ 范围,主动的咳嗽/ 喉部的清理,喉上抬能力等方面。

(三)床旁进食评估(容积-黏度测试)

共识五:所有的床旁进食评估都需要进行容积-黏度测试(volume-viscosityh swallow test,V-VST),但首先要确认患者是否有适应证和禁忌证。

容积-黏度测试(volume-viscosityh swallow test,V-VST)是上个世纪 90 年代西班牙的Pere Clave教授设计,主要用于吞咽障碍安全性和有效性的风险评估,帮助患者选择摄取液体量最合适的容积和稠度。测试时选择的容积分为少量(5ml)、中量 (10ml)、多量(20ml),稠度分为低稠度(水样)、中稠度(浓糊状)、高稠度(布丁状),按照不同组合,完整测试共需 9 口进食,观察患者吞咽的情况,根据安全性和有效性的指标判断进食有无风险。

1.安全性方面的临床特征:提示患者可能存在误吸,导致呼吸系统并发症、肺炎的相关风险,基于安全性指征,以下指标可判断是否有必要增加稠度继续检测,或暂停测试。①咳嗽———吞咽相关的咳嗽提示部分食团已经进入呼吸道,可能发生了误吸;②音质变化———吞咽后声音变得湿润或沙哑,提示可能发生了渗漏或误吸;③血氧饱和度水平下降———基础血氧饱和度下降 5%,提示发生了误吸。

2.有效性方面的临床特征:可提示患者未摄取足够热量、营养和水分,可能导致营养不良和脱水等相关风险,因其不会使患者的健康受到威胁,故没有调整稠度的必要。基于有效性方面的特征,需进行以下相关记录:①唇部闭合———闭合不完全导致部分食团漏出;②口腔残留———提示舌的运送能力受损,导致吞咽效率低;③咽部残留———提示咽部食团清除能力受限;④分次吞咽———无法通过单次吞咽动作吞下食团,降低摄取有效性。

3.适应证与禁忌证:注意力良好、合作、没有呼吸问题或身体不适,在体格检查中有喉上抬的患者比较适合做进食评估。有保护气道的能力;有足够的体力/ 耐力完成进食评估。气管切开的患者在进行此项评估时应准备吸痰设备,言语治疗师应接受过吸痰的培训,以确保需要时能够提供支持。患者若有呼吸道问题、精神状况下降和不合作的情形,不建议进行此评估。同时,是否需要做进食评估也受当时条件的影响。

4.V-VST测试方法及注意的问题:

(1)进食姿势:正常的姿势是进食的前提条件,应观察患者采取何种姿势,是否能保持坐位,进食时躯干是否能保持平衡,姿势的调整是否对进食会产生影响。

(2)黏稠度和量:一般选择风险程度居中的浓糊状食物开始,依次喂食 5、10、20ml。鉴于中国人的进食习惯,也可把进食量改良为 3、5、10ml。

(3)放入口的位置:评估患者喂食后,张口是否正常、食物入口的顺畅性,是否有食物漏出等。需要注意患者有无吞咽失用、有无半侧空间忽略症、能否集中注意进食、能否听懂指令并执行指令。

(4)食团清除能力:指有效地移动口腔内食团的能力。重点在于评估食物在口腔中的咀嚼和控制能力、唾液分泌状况和咽下食团能力等,要求患者进食前后说自己的姓名或发声,可以观察口咽腔内有无食团残留及其残留量做判断。

(5)咽下食物的能力:指患者舌头将食团往后送启动吞咽动作的能力。观察吞咽反射是否顺利启动,是否有代偿动作,食团是否顺利地通过咽部、食管抵达胃部,整个过程是否有咽部残留、呛咳情形等。

(6)颈部听诊与血氧饱和度监测:测试过程中使用听诊器放在颈部听诊,可以透过吞咽声音的特性来辅助判断是否有误吸;也可使用脉氧监测仪对患者的血氧饱和度(SpO2)进行监测。两者同时使用可以得到更多显性与隐性误吸的相关信息。

(7)分泌物情况:主要是唾液和痰液。观察唾液分泌量是否正常、可否与食物充分搅匀形成食团。进食后痰液是否增多、咳出的痰液是否有食物。及时清理口腔及咽的唾液和痰液(有时含有食物),可减少吸入性肺炎的发生。

V-VST测试简单、安全;所需准备材料较少;敏感性 94%,特异性 88%;可以在医院或护理中心的患者床旁或门诊情况下使用;基于患者疾病进展情况,可以重复多次检测;可帮助助选择需要接受更详尽的仪器检查(VFSS、FEES)。

(四)直接摄食评估

除V-VST评估外,对有进食能力的患者,需要进行直接摄食评估。观察患者将食物送入口中的过程,是否有意识地进食,包括摄食过程中流畅地抓取食物、将食物正常的送入口中,进食哪种质地的食物,应重点观察下列问题。

1.一口量:评估患者一次安全进食和吞咽的食物量。在临床实践中,用一茶匙(5ml)液体评估患者吞咽功能是较普遍的做法。在VFSS 程序中,甚至主张用更小的量(2~5ml)。

2.进食吞咽时间:包括一次吞咽的时间和用餐的进食时间。

3.呼吸和吞咽的协调情况:正常吞咽时需要瞬间暂停呼吸(喉入口关闭 0.3~0.5 s),让食物通过咽部咀嚼时,用鼻呼吸。如果患者在进食过程中呼吸急促,咀嚼时用口呼吸或吞咽时瞬间呼吸,容易引起误吸,应避免此类情况发生。

4.适合患者安全吞咽的食物性状:食物的黏稠度、松散性等在一定程度上决定了吞咽的难易程度,对于吞咽困难患者应评估其适合什么样的食物,或者进食何种食物时出现呛咳等问题,可参考V-VST方法。相关的质地分类有美国饮食协会发表的国家吞咽困难饮食(National Dysphagia Diet,NDD)、国际吞咽障碍食物标准倡议组织(Internation Dysphagia Diet Standardization Initiative Group,IDDIS)发表的国际吞咽障碍食物标准,将食品质地与增稠液体分为 8 个等级(0~7 级)。

5.口服药物评估:患者可否安全吞服药物(如药片、胶囊或药水),有无直接导致误吸或窒息的风险?药物是否可引起或加重吞咽障碍? 如中枢神经系统镇静剂(镇静药、阿片类药物和巴比妥类药物)有抑制保护性咳嗽和吞咽反射的不良反应,会导致气道风险。部分患者加用凝胶饮品可有助于正常吞咽。

对于没有仪器评估条件的单位,临床吞咽评估结束就意味着吞咽障碍基本评估结束。但值得注意的是,吞咽的口腔期通常能很好地量化和比较全面地进行临床检查,但以此来推断吞咽的咽期却是比较难的,此类情况对咽期进行可视化的影像学评估是非常必要的,可申请转诊至有仪器评估条件的单位做进一步检查。

四、仪器评估

共识六:吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)和软式喉内窥镜吞咽功能检查(flexible endoscopic examination od swalloeing,FEES) 是确定吞咽障碍的金标准。应用这些设备的检查能更直观、准确地评估口腔期、咽期和食管期的吞咽情况,了解吞咽气道保护功能完整情况,对于诊断、干预手段选择和咽期吞咽障碍的管理意义重大。

(一) 吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)

此项检查是在模拟生理进食时,观测有无异常的病理变化。在X线透视下,针对口、咽、喉、食管的吞咽运动所进行的特殊造影,可以通过录像来动态记录所看到的影像,并加以定性和定量分析的一种检查方法。VFSS是检查吞咽功能最常用的方法,被认为是吞咽障碍检查和诊断的“金标准”。该方法可对整个吞咽过程进行详细的评估和分析,通过观察侧位及正位成像可对吞咽的不同阶段(包括口腔准备期、口腔推送期、咽期、食管期)的情况进行评估,也能对舌、软腭、咽部和喉部的解剖结构和食团的运送过程进行观察。借助软件也可对吞咽整个过程进行时间学和运动学参数分析。在判断隐性误吸方面,VFSS具有至关重要的作用。检查过程中,专业人员可以指导患者在不同姿势下(尤其是改变头部的位置)进食,以观察何种姿势更适合患者;如发现吞咽障碍,则采用针对性的干预措施,并观察其干预效果。

该方法适应于有可疑吞咽障碍的患者,但无吞咽动作、不能经口进食以及无法被转运到放射科的患者不适合做此检查。如果再次做吞咽造影检查也不能发现新的或者有用的信息时,不需要重复检查。VFSS也有许多不足之处:包括转送患者到放射科费时、费力,被迫接受X 线的辐射;需要患者的密切配合;不能定量分析咽肌收缩力和食团内压;也不能反映咽的感觉功能。

共识七:VFSS一般由放射科医师和言语治疗师或主管医生共同合作完成此项检查;有条件的单位可以开展吞咽造影的量化分析;造影检查的专业人员必须通过正规培训,造影检查前需充分向患者说明目的、方法和风险,签署知情同意书;X线对人体有多种不良作用,在获取足够诊断/治疗信息的前提下,检查时应尽量设法减少患者的辐射暴露时间。

(二)软式喉内窥镜吞咽功能检查(flexible endoscopic examination of swallowing,FEES)

通过软管喉镜,在监视器直视下观察患者基本自然状态下平静呼吸、用力呼吸、咳嗽、说话和食物吞咽过程中鼻、咽部、喉部各结构如会厌、杓状软骨和声带等功能状况;了解进食时色素食团残留的位置及量,判断是否存在渗漏/ 误侵或误吸。可在一段时间内多次重复评估各种吞咽策略的效果,包括头的转向、屏气等方式。附带的视频系统可以将内窥镜所见内容录制,可反复观看,详细分析。

FEES是检查吞咽时气道保护性吞咽反射和食团运输功能的一种重要方法,对吞咽障碍的诊断和治疗具有指导意义。FEES较 VFSS能更好地反映咽喉部解剖结构及分泌物积聚情况,适用于颅神经病变、手术后或外伤及解剖结构异常所造成的吞咽功能障碍,也适用于误吸等各种吞咽障碍患者。但是FEES并不能直接观察食团运送的全过程,仅能通过食团吞咽后在咽部分布的间接信息来判断吞咽的效果,不能直接观察环咽肌开放的情况。因此,FEES对吞咽器官之间的协调性不能作出直观评价。此外,当吞咽的量达到最大或食物盖住喉镜镜头时,内窥镜将不能成像。

FEES检查的另一优点是无 X 线辐射,因此可反复进行检查,且每次检测时间在病人耐受的情况下可长于VFEE。FEES设备携带方便,可床边检查,使用率高。此外FESS能反映杓会厌襞的感觉功能或功能不全,同时反映口咽对食团的感觉程度。

共识八:VFSS和FEES各有所长,结合病例和技术条件可选择性的应用,有条件的单位推荐二者结合应用,优势互补。

(三)测压检查

测压检查在国内尚未普遍开展,专家们认为有条件的单位可酌情开展,作为临床决策的补充。

1.高分辨率咽腔测压(high-resolution manomentry,HRM):咽腔测压可以测定咽腔内的压力,量化吞咽功能。其中高分辨率咽腔测压技术可以动态连续地直接反映整个吞咽过程中的咽腔压力的变化,反映出咽部肌肉与食管上括约肌的功能及协调性,以及二者与食管体部和食管下括约肌的协调性;同时密集排列的测压通道还可以反映出食管节段性的功能异常缺点是不能直观地看到解剖结构以及食物通过状况,也不能判断有无误吸。但与吞咽造影相结合同步进行,既可量化吞咽动力学变化、又可观察吞咽各期的生理功能变化,相得益彰。

2.上食管括约肌(upper esophagus sphincter,UES)测压:UES开放和食团运送可以通过 VFSS可视化观察,但括约肌松弛则只能通过流体压力评估。环咽肌食团运送在很大程度上取决于咽收缩力和环咽肌的开放程度。结合电视透视和高分辨率测压对于检测UES功能很重要。

3.咽自动阻抗测压(automated imperance manometry,AIM)及压力流量分析(plresure-flow analysis,PFA)

咽自动阻抗测压方法已经建立,结合咽高分辨率测压和多通道腔内阻抗测定,可进行食团流量和压力分布的综合分析。进行压力流量分析可以计算食团推进的时相、食团流压力、咽峰压、咽流量的时间间隔等变量。通过这些PFA变量可以推算出整体吞咽风险指数(swallow risk index,SRI),对于评估误吸风险有重要的预测价值。AIM是一个评估UES松弛特性有前途的工具,特别是可筛选需要对环咽肌进行治疗的患者。专家们认为在临床实践中有可能取代压力荧光照相术或视频测压。

(四)其它仪器评估方法

1.320 层动态立体CT检查:可以三维动态显示食团和吞咽器官的运动,并且能够量化食团和误吸的量。缺点是设备昂贵,时间分辨率稍低。

2.超声检查:可动态地反映吞咽器官的活动,但分辨率较差,有待超声技术改进和临床实践的积累。

3.24 h多通道食管阻抗-PH值测定(MII-pH):可监测胃食管及咽喉是否有返流。

4.表面肌电图:近年,吞咽障碍领域中表面肌电图应用较多,较少使用针极肌电图。表面肌电图可以无创记录静息状态下和吞咽运动时肌肉活动的生物电信号,可以通过时域、频域分析等方法评估表浅肌肉的功能。

5.舌压仪:舌压检查是简便且客观的口腔功能的评价方法之一,可以参考应用。附录 5 是一份仪器检查表,由中山大学附属第三医院康复医学科根据本科室的临床经验、参考国内外文献制作,可酌情参考使用。

附录5.jpg

共识九:仪器检查可以为专业人员提供有价值的补充信息。医生和治疗师应了解各种吞咽仪器检查方法的特点、适应证和禁忌证。应清楚检查的目的,预期得到什么信息,不可滥用。同时充分向患者家属说明,并签署知情同意书。

本共识仅代表参与讨论及编写的专家们的观点,不具备法律效力。

本共识专家组成员(除组长、副组长和秘书外,均按姓氏拼音顺序排序):窦祖林(组长,中山大学附属第三医院康复医学科)、郭铁成(副组长,华中科技大学同济医学院附属同济医院康复医学科)、唐志明(秘书,中山大学附属第三医院康复医学科)、安德连(中山大学附属第三医院康复医学科)、陈建设(浙江工商大学食品与生物工程学院)、陈婷(福建省立医院耳鼻喉科)、冯珍(南昌大学第一附属医院康复医学科)、宫本明(日本神户国际大学康复学部物理疗法学科)、兰月(广州市第一人民医院康复医学科)、李慧娟(中山大学附属第三医院神经内科)、李进让(海军总医院耳鼻喉科)、李五一(北京协和医院耳鼻咽喉科)、廖贵清(中山大学附属口腔医院口腔颌面外科)、孟玲(华中科技大学同济医学院附属同济医院康复医学科)、潘速跃(南方医科大学附属南方医院神经内科)、庞灵(吉林大学中日联谊医院康复科)、唐亚梅(中山大学附属孙逸仙纪念医院神经内科)、万桂芳(中山大学附属第三医院康复医学科)、王辉(济南军区总医院干四科)、王强(青岛大学附属医院康复医学科)、王如蜜(中南大学湘雅二医院康复医学科)、魏鹏绪(国家康复辅具研究中心附属医院脑脊髓损伤康复科)、温红梅(中山大学附属第三医院康复医学科)、张巧俊(西安交通大学第二附属医院康复医学科)、张毓蓉(台湾中山医学大学附设医院复健治疗科)、周惠嫦(佛山市第一人民医院康复医学科)

参考文献(略)

(修回日期:2017-11-20)

(本文编辑:汪 玲)

来源:1.jpg

转自:http://www.doc88.com/p-2962551204221.html


中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)

中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组

第二部分  治疗与康复管理篇

吞咽障碍的治疗

吞咽障碍的治疗包括多个方面,以团队合作模式完成,医生、护士、治疗师各司其职,同时应密切配合,治疗流程见图 4

图4.jpg

一、营养管理

共识十:营养是吞咽障碍患者需首先解决的问题,若无禁忌证,推荐使用肠内营养。对于肠内营养不能满足需求或有禁忌证的,可选择部分或全肠道外营养。

(一)营养给予方式

应根据患者营养的主客观评估指标及功能状况选择经口进食或经鼻胃管喂食,也可间歇性经口胃管或食管喂食。胃食管反流严重者可经鼻肠管喂食、经皮内镜胃造瘘术给予胃空肠喂养,或全肠道外营养等。由于患者可能会误吸反流的肠内喂养食物,替代的喂养方式并不能完全杜绝误吸的发生。根据国内外的报道,结合中国的文化,留置鼻胃管超过 4 周的患者,建议给予胃造瘘术,通过胃管实施直接胃或空肠喂养。医护人员要帮助患者理解自身病情,告知其自身健康(呼吸、营养、补液等方面)可能因此受到的影响和预后。

(二)营养给予的量

对于病情平稳的吞咽障碍患者,根据活动和消耗情况推荐 25~35 kcal/ (kg·d);对于重症、病情不稳的患者,可适当减少热量至标准热量的 80%左右。蛋白质的供给按 1 ~ 2g/(kg·d)标准,水的供给参考标准为30ml/(kg·d),根据情况增减。对于管饲患者,普通食物经加水稀释成流质食物后能量密度较低,往往达不到目标量,建议使用专用肠内营养素提高能量密度。特别是对于反流误吸严重的患者,推荐使用高能量密度肠内营养。

共识十一:营养管理非常重要。推荐成立营养管理小组,并有专业营养师参与;对于吞咽障碍患者营养的管理不仅需要考虑营养的量,而且需要考虑营养的供给方式、食物的性状、膳食的合理调配等内容。

二、促进吞咽功能恢复

此类方法旨在通过改善生理功能来提高吞咽的安全性和有效性。如提高吞咽肌肉收缩力量、速率和肌肉的协调能力,以达到安全有效的吞咽。专家推荐使用的训练与治疗手段包括:口腔感觉训练、口腔运动训练、气道保护方法、低频电刺激、表面肌电生物反馈训练、球囊扩张术、针刺治疗、通气吞咽说话瓣膜的应用等。

共识十二:口腔训练是恢复吞咽功能的基础训练,通过大脑皮层感觉运动的神经调控机制,改善咀嚼、舌的感觉及功能活动,不容忽视。

(一)口腔感觉训练技术

这是针对口腔期吞咽障碍患者的口腔浅深感觉、反射异常设计的一系列训练技术,旨在帮助改善口腔器官的各种感觉功能。目前行之有效的口腔感觉训练技术包括冷刺激训练、嗅觉刺激、K点刺激、振动训练、气脉冲感觉刺激训练等口腔感觉训练方法,临床实践效果满意。

1. 冷刺激训练:使用冰棉棒刺激或冰水漱口是一种特别的感觉刺激,适用于口腔感觉较差的患者。

2. 嗅觉刺激:嗅觉刺激多用芳香味刺激物,故又称芳香疗法。芳香疗法是通过芳香物质中的小分子物质(芳香小分子)刺激嗅觉来达到对嗅觉的调节及对嗅觉信息传递的促进作用,包括黑胡椒、薄荷脑刺激等。

3. 味觉刺激:舌的味觉是一种特殊的化学性感觉刺激,通常舌尖对甜味敏感,舌根部感受苦味,舌两侧易感受酸味刺激,舌体对咸味与痛觉敏感。将不同味道的食物放置于舌部相应味蕾敏感区域,可以增强外周感觉的传入,从而兴奋吞咽皮质,改善吞咽功能。 

4. 口面部振动刺激:用改良的振动棒刷擦口腔内颊部、舌部或面部,给予这些部位深感觉刺激,提高口颜部的运动协调能力。此方法的刺激范围较手工操作刺激广,振动频率和强度可随时调节,适用于不同年龄段的吞咽障碍患者。

5. 气脉冲感觉刺激:通过气流冲击刺激口咽腔黏膜诱发吞咽反射,提高口咽腔黏膜敏感性,加快吞咽启动。与电刺激相比,气体刺激患者无不适感,且无误吸风险,安全性高,尤其适用于因严重认知障碍不能配合其他治疗的成人及儿童患者。

6. 冰酸刺激:吞咽前在腭舌弓给予冰酸刺激,可以提高口咽对食团知觉的敏感度,减少口腔过多的唾液分泌,并通过刺激脑干的激活系统,提高对食物的感知和对进食吞咽的注意力。本训练适用于口腔温度觉和味觉较差的患者。

7. K 点刺激:K点(K point)位于后磨牙三角的高度,腭舌弓和翼突下颌帆的中央位置。可选择专用的小勺、普通棉棒或手指等方法刺激该点。目的是促进张口和诱发吞咽反射,适用于上运动神经元损伤后张口困难的患者,对于认知障碍及理解力下降的患者也可用。

8. 深层咽肌神经刺激疗法(deep pharyngeal neuromuscular stimulation,DPNS):该方法利用一系列的冰冻柠檬棒刺激,改善咽喉的感觉运动功能,刺激时着重强调 3 个反射区:舌根部、软腭、上咽与中咽缩肌,达到强化口腔肌肉功能与咽喉反射。

9. 改良振动棒深感觉训练:利用改良振动棒可提供口腔振动感觉刺激,通过振动刺激深感觉的传入,反射性强化运动传出,改善口腔颜面运动协调功能。此种训练在临床实践中并未出现任何不良反应,配合度高、依从性好的患者也可以在家中训练。

(二)口腔运动训练技术

1. 口腔器官运动体操:徒手或借助简单小工具做唇、舌的练习,借以加强唇、舌、上下颌的运动控制、稳定性及协调、力量,提高进食咀嚼的功能。

2. 舌压抗阻反馈训练:通过应用舌抗阻反馈训练装置改善舌流体静压,提高舌活动能力的一种训练方法,常用工具有美国爱荷华口腔行为仪(Iowa oral porformance instrument,IOPI)等,也可以使用带有水囊的自制导管。这是一种直观地将患者舌的抗阻上抬能力通过压力值显示的正反馈训练技术。

3. 舌肌的康复训练:使用舌肌康复训练器(吸舌器)被动牵拉或在舌活动时施加助力和阻力,提高舌肌力量。不仅用于牵拉舌,也可在唇、舌、面颊部等肌肉运动感觉训练中使用ꎮ

4. Masako训练法:吞咽时,通过对舌的制动,使咽后壁向前运动与舌根部相贴近,增加咽的压力,加快食团推进。可增加舌根的力量,延长舌根与咽喉壁的接触时间,促进咽后壁肌群代偿性向前运动。

5. Shaker锻炼:又称抬头训练,目的是提高食道上段括约肌开放的时间和宽度,促进清除吞咽后因食道上段括约肌开放不全而引起的咽部残留食物。

综上所述,口腔感觉运动训练适应证包括:①唇闭合障碍、张口障碍、舌无力无法伸出唇外、软腭上抬幅度不足等运动障碍;②口腔感觉障碍;③流涎、食物在口腔弥散不能形成食团、食物无法被运送到咽部等口腔期吞咽障碍。强化感觉刺激通过增加脑干吞咽中枢的感觉信息输入,更早触发吞咽活动 [63] ,对吞咽的启动和调节至关重要。

(三)气道保护方法

共识十三:气道保护方法旨在增加患者口、咽、舌骨喉复合体等结构的运动范围,增强运动力度,增强患者的感觉和运动协调性,避免误吸。正确应用保护气道的徒手操作训练方法,可提高吞咽的安全性和有效性。ꎮ

气道保护方法主要包括延长吞咽时间的Mendelsohn吞咽法;保护气管的声门上吞咽法及超声门上吞咽法;增加吞咽通道压力的用力吞咽法等。

1 Mendelsohn吞咽法:该法通过被动抬升喉,可以增加环咽肌开放的时长与宽度,避免误吸,改善整体吞咽的协调性。

2. 声门上吞咽法:在吞咽前及吞咽时通过气道关闭,防止食物及液体误吸,吞咽后立即咳嗽,清除残留在声带处的食物的一项气道保护技术。患者需在清醒且放松状态下施行,还必须能遵从简单指令。

3. 超声门上吞咽法:让患者在吞咽前或吞咽时,将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部,并让假声带紧密闭合,使呼吸道入口主动关闭。适用于呼吸道入口闭合不足的患者,特别适合于做过喉声门上切除术的患者。

4. 用力吞咽法:在咽期吞咽时,为了增加舌根向后的运动而制定。多次用力吞咽,可使少量残留在咽喉的食物被清除掉。

(四)低频电刺激疗法

共识十四:体表的低频电刺激只是作为吞咽障碍治疗的辅助手法,并无循证支持的效果,不提倡广泛使用。

目前使用较多的有神经肌肉电刺激(neuromescular electrical stimulation,NMES)、经皮神经电刺激(transcotaneous electrical nerve stimulation,TENS)、电针灸等ꎮ

1. TMES:包括通过刺激完整的外周运动神经来激活其所支配肌肉的电刺激以及直接激活去神经支配的肌肉纤维的电刺激。主要治疗目标是强化无力肌肉及进行感觉刺激,帮助恢复喉上抬运动控制、延缓肌肉萎缩、改善局部血流。电极的贴敷位置相当重要,贴敷位置不当会影响治疗的效果。

2. TENS:一般为便携式刺激器,应用于体表,刺激感觉神经,用于吞咽障碍患者,可以提高吞咽的安全性。

3. 手持式感应电刺激:感应电流是利用电磁感应原理产生的一种双相、不对称的低频脉冲电流。采用手持式电棒结合感应电刺激,通过移动电极刺激舌内肌群、软腭、咽肌等传统电刺激无法刺激的部位,能改善患者的舌骨运动范围和降低误吸风险。目前,感应电移动刺激法在国内的主要应用对象是以肌力下降为主的真性球麻痹患者(包括延髓麻痹和鼻咽癌放疗后吞咽障碍的患者),以及吞咽延迟或吞咽反射消失等假性球麻痹患者。

(五)表面肌电生物反馈训练

吞咽动作是口腔、咽部和喉部许多小肌肉复杂的协调运动过程,直接观察这些复杂的肌肉运动比较困难。通过电子仪器记录口咽喉部表面肌肉的肌电信号,以视、听觉信号等方式显示并反馈给患者,根据这种反馈信号及治疗师的语言提示,患者学会控制这些肌肉的活动,训练患者提高吞咽肌群的力量和协调性。

共识十五:对于依从性较好的吞咽障碍患者,表面肌电生物反馈训练有较多的循证支持,配合用力吞咽或 Mendelsohn吞咽法,肌电触发电刺激方法的效果更好。

(六)食管扩张术

目前的治疗方法包括改良的导管球囊扩张术、内镜下扩张术、胃咽橡胶梭子扩张术和支架置放术。分别适用于环咽肌或贲门失弛缓症,食管良性狭窄如先天性狭窄、手术后吻合口狭窄、化学灼伤性狭窄、肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄、消化性狭窄等引起的吞咽障碍的治疗。

1.改良的导管球囊扩张术:用适当大小的球囊导管经鼻孔或口腔插入食道,在食管入口处,用分级注水或注气的方式充盈球囊,通过间歇性牵拉环咽肌,激活脑干与大脑的神经网络调控,恢复吞咽功能,主要应用于神经疾病导致的环咽肌功能障碍患者。现已发展经口、经鼻两种途径扩张,有主动、被动扩张之分。具有诱发吞咽动作、训练吞咽动作的协调性、强化吞咽肌群的力量、刺激咽喉部及环咽肌的感觉、扩大环咽肌直径的作用。

共识十六:改良的导管球囊扩张技术相当安全可靠,成本低廉,操作简单,患者依从性高,大量临床实践表明疗效肯定。尽管医生、护士、言语治疗师均可操作,但要获得较好的疗效,严格掌握适应证很有必要;作为一种适宜治疗技术,应避免泛用、误用及滥用。

(1)经鼻球囊扩张:适应证包括①患者存在环咽肌失弛缓症或吞咽动作不协调;②鼻腔黏膜及咽期黏膜完整,无充血水肿;③舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变。

(2)经口球囊扩张:适应证基本同经鼻球囊扩张,但更适用于咽反射减弱或缺失的患者。

(3)主动球囊扩张:适用于脑损伤后吞咽障碍的患者,并不局限于环咽肌失弛缓症,训练目的旨在加强吞咽动作的协调性。

(4)被动球囊扩张:旨在扩开狭窄的环咽肌,增大入口直径,被动扩张环咽肌,适用于不能配合球囊同步主动吞咽的患者或吞咽与球囊治疗不同步的患者;对于比较严重的环咽肌失弛缓患者,早期治疗可以应用,但建议随着病情改善,应逐渐过渡到主动球囊扩张。

(5)助力球囊扩张:适用于咽部力量不足的环咽肌失弛缓症,是被动球囊扩张向主动球囊扩张的过渡,旨在加强吞咽动作的协调性和改善环咽肌功能ꎮ为了更加精准客观地治疗环咽肌失弛缓症,在量化环咽肌张力的同时,给予环咽肌定量扩张,值得关注。

2.其他扩张术

(1)内镜下直接扩张术:适用于病变程度较轻、范围局限的狭窄,包括内镜下探条扩张法和球囊扩张法。此项扩张术并发症较多,注意扩张术中切忌操作粗暴。

(2)胃咽橡胶梭子扩张术:适用于儿童食管腔内有 2 个或以上化学灼伤性狭窄,内镜下直接扩张和球囊扩张均十分困难者。注意逆行扩张法向上牵拉丝线时,操作应在口咽进行,以防舌根损伤。此法应每周更换丝线,以免断线后重新放置困难。

(3)记忆合金食管支架扩张术:上述扩张治疗无效或食管癌不能接受手术治疗者,可安放记忆合金食管支架,改善吞咽障碍和营养问题。

(七)针刺治疗

共识十七:针刺作为中国传统治疗方法,在吞咽障碍中应用广泛。电针除了常规的中医穴位作用之外,还有低频电刺激作用,国内大量的文献报道有效,基于经验推荐使用,应强调辩证施治。

(八)通气吞咽说话瓣膜

在气管切开患者中,在气管套管口安放一个单向通气阀,吸气时瓣膜开放,吸气末瓣膜关闭;呼气时气流经声带、口鼻而出,改善吞咽和说话功能。这种装置称之为通气吞咽说话瓣膜,简称说话瓣膜。除直接恢复语言交流外,它还具有下列作用:①改善咳嗽反射———上呼吸道有气流通过,改善呼吸道的感觉功能,使患者能感受到有分泌物的存在,并意识到必须清除;②提高嗅觉和味觉功能———呼气时气流流经鼻腔或口腔可刺激相应的嗅觉和味觉感受器,从而提高嗅觉和味觉的功能;③提高呼吸功能———安装说话瓣膜后,可进行正常咳嗽和呼吸训练,减少肺部感染,加快拔除气管套管的进程;④改善患者的焦虑和躁动等心理障碍。

说话瓣膜的适应证:①患者清醒且有恢复语言交流的愿望;②需要吞咽治疗的患者,如神经系统疾病患者;③没有明显气管阻塞的双侧声带麻痹患者;④闭合性头颅损伤或创伤,不能耐受全部堵住气管套管开口的患者。

在下列情况下禁用或慎用:①意识障碍;②不能放气的带气囊的套管;③气囊为泡沫气囊套管;④严重的气道梗阻;⑤喉切除术或喉气管分离术后;⑥气管套管周围不能通过气流;⑦分泌物较多;⑧严重误吸危险;⑨肺顺应性严重下降。

共识十八:长期留置气管套管给患者说话、吞咽、功能活动、护理等康复治疗与临床治疗带来很大的影响,吞咽通气说话瓣膜为顺利拔除气管套管创造了条件。通气说话瓣膜的使用必须依靠康复团队的合作;对于使用呼吸机的患者,带机下要早期使用通气说话瓣膜(24~72 h),这是撤机成功的关键;撤机后佩戴说话瓣膜,呼吸、咳嗽与吞咽训练同步进行;要提高使用说话瓣膜的质量,使用者家属必须经过正规训练;随时评估,随时解决临床上出现的问题非常重要。

(九)神经调控技术

重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)、经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation,TDCS)等,通过改变脑的兴奋性诱导脑可塑性的变化,结合吞咽训练对吞咽功能的恢复有效,目前正处于临床研究与初步应用阶段,值得关注与应用。

共识十九:在各种提高吞咽功能训练的方法中,主动性、个体化治疗方案十分重要,几种治疗方法联合应用效果会更好。

三、代偿性方法

旨在用一定的方式代偿口咽功能,改善食团摄入,而并不会改变潜在的吞咽生理的治疗技术。专家们认为下列代偿技术应优先推荐。

(一)食物调整

食物的性状影响吞咽的过程,通过调节食物的性状,可以让部分吞咽患者安全有效地进食ꎮ

1.液体稠度的调整:根据吞咽造影检查结果,针对单纯饮水呛咳的患者,可以加凝固粉(目前市面此类产品基本上分为改良淀粉和黄原胶两类,但商品名称不一)将液体(果汁、牛奶、茶、汤等)增稠,减少误吸和呛咳的机会。

2.食物质地调整:根据评估来选择食物质地,如软食、切碎的食物、爽滑的浓流质、稀流质。食物质地可参照国际吞咽障碍者膳食标准行动委员会建议的质构等级,依据质构特性可把食物分为 8 个等级。

3.一口量的调整:调整每口进入口腔的食物,旨在利于口腔期食团形成、食团向咽腔推送、以及顺利进入食道,推荐的进食一口量 5~20ml为宜。建议进行 V-VST或 VFSS检查后选择合适的一口量。

共识二十:食物质地与性状的调配对于能经口进食的吞咽障碍患者而言,是确保安全有效进食的先决条件之一,家属和患者的观念改变是实际生活中成功的关键。

(二)吞咽姿势的调整

吞咽时,通过头颈等部位的姿势调整,可使吞咽通道的走向、腔径的大小和某些吞咽器官组成结构(如喉、舌、杓状软骨)的位置有所改变和移动,避免误吸和残留,消除呛咳等症状。此方法能保持患者的正常生理功能,不需要患者在吞咽时进行特别的用力。适用于神经系统疾病(如脑卒中)、头颈部肿瘤术后等情况。不同年龄的患者均可采用,无不良反应。吞咽姿势调整的方法及其预期作用与适用对象见表 3。

表3.jpg

共识二十一:采用吞咽姿势调整的方法,最好在吞咽造影检查时,先观察有效的吞咽姿势,然后再选取这种有效姿势进行训练。吞咽姿势调整一般仅作为暂时性使用的方法,逐步过渡到能以正常吞咽姿势进食后应停用。

(三)进食工具的调整

根据评估结果,儿童可选择母乳喂养、奶瓶喂养、茶匙、杯子、吸管或其他喂食工具,而成人则选择杯子、勺子、吸管、缺口杯或运动水杯等。专家们提醒进食工具应充分考虑安全、方便适用。

(四)环境改造

环境的调节如减少干扰、降低噪音、增强照明、促进社交互动可以改善进食体验。医务人员应学会行为干预治疗,辨别哪种行为策略能改良饮食过程并告知小组其他人员,其中包括进食前、中、后的情境策略、言语提示、书面提示和标志、身体提示、视觉提示等。

共识二十二:代偿方法是吞咽康复的重要组成部分,应根据患者的不同而精准选用,应与促进吞咽功能的方法联合使用,方可达到尽量安全有效的进食。

四、外科手术治疗

对于经康复治疗无效或代偿无效的严重的吞咽障碍以及误吸,可以采取外科手术治疗。

(一)改善误吸,重建气道保护手术

1. 气管切开术+带气囊套管置入:适用于近期内无法解决的严重误吸;肺部感染,分泌物多,自主咳嗽咳痰能力差;呼吸功能减退,需要呼吸机辅助通气。

2. 声带内移手术:有利于声门闭合的手术,适用于喉感觉基本正常,合并单侧声带麻痹、下呼吸道反复感染的病例。手术方法包括声带填充术(适合声门关闭缝隙较小者)和 I 型甲状软骨成型+声带内移术(适合声门裂关闭缝隙较大者),有时可辅以杓状软骨内旋术,以改善声门后部的关闭。声带内移术式对患者发音功能的改善也有很大帮助。

3. 喉关闭术:适用于喉感觉消失,下呼吸道反复严重感染,原发疾病的病程不可逆转,经过气管切开术+带气囊套管置入、声带内移手术失败的病例,是一类将上气道和上消化道永久分隔开的手术。术后需要永久性气管切开或造口术,正常自然说话的功能也将丧失。

4. 喉气管离断术:适应证同喉关闭术,手术分为气管上断端与食道吻合分流和不分流两种类型。前者有助于滞留于咽部的唾液和液体经过喉腔分流到食管。与喉关闭术不同,一旦原发病好转、喉防御功能恢复,离断的气管可以重新端-端吻合,恢复上气道的正常通气功能。尤其适合于儿童和部分中青年患者。

(二)改善吞咽的手术

1. 环咽肌切断(除)术:适用于长期康复治疗无效或代偿无效,明确有环咽肌失弛缓的病例。包括经口入路手术和经颈外入路两种途径的手术。目前最常用的术式是经口内镜下激光辅助环咽肌切断术。

2. 喉悬吊术:适用于长期康复治疗无效或代偿无效,明确有喉上提不能的吞咽障碍病例 。

3. 鼻咽关闭术:适用于长期康复治疗无效或代偿无效,一侧咽部麻痹伴有严重麻痹侧鼻咽反流的病例,目前较少开展。

(三)其他手术

1. 胃/空肠造瘘:适用于各种原因经口摄食障碍,但胃肠功能正常,需要长期管饲的病例。胃癌等胃肠手术后患者,宜选用颈部食管造瘘术替代胃肠造瘘术。

2. 涎腺导管结扎术:适用于肉毒素注射治疗无效、唾液吞咽困难造成严重误吸的病例,尤其是长期植物状态(植物人)患者。

共识二十三:对于经康复治疗或代偿无效的严重吞咽障碍、反复误吸的患者,可采取外科手术治疗,在外科手术前应充分权衡利弊,尽可能保留相关的功能。

五、吞咽康复护理

(一)口腔护理

口腔护理的目的,是保持口腔处于一种舒适、洁净、湿润的状态,有效的口腔护理要求清洁整个口腔黏膜、牙齿、舌、齿颊沟及咽喉部。常用的口腔护理方法如下:

1.含漱法:适应于洼田饮水试验 3 级以下的吞咽障碍患者,嘱患者选择适宜的漱口液进行漱口。

2.传统特殊口腔护理:针对气管插管患者满足口腔清洁,避免误吸。由双人操作,一人固定插管与患者前额,另一人清洁口腔。

3.负压冲洗式刷牙法:适用于昏迷、气管插管、气管切开或洼田饮水试验 2 级以上的吞咽障碍患者。由护士操作,用冲吸式口腔护理吸痰管的进水腔在冲洗口腔后及时通过吸水腔吸走,硅胶刷毛在口腔内不断刷洗。

4.冷热口腔刷洗:此方法是通过对患者口腔肌群的冷、热刺激,在清洁口腔的同时,早期介入口腔运动,有效地促进舌肌、颊肌、咀嚼肌及咽喉部肌群的训练ꎮ建议康复护理专业人员优先推广使用。

共识二十四:唾液分泌减少或增多、口腔内自净能力下降、食物残渣存留、定植菌不能有效清除等,都是误吸所致吸入性肺炎的影响因素,应采取切实有效的措施保障口腔卫生。

(二)吞咽障碍患者进食途径管理、食物选择、调配和护理

根据患者吞咽功能、营养状态和医师、治疗师建议,为患者选择不同的进食途径,包括持续置管注食、间歇置管注食、治疗性经口进食,并给予相应的饮食护理和管道护理。

1.持续置管注食的护理:对不能经口进食的患者通过管饲提供营养物质、水分以及药物,维持患者营养和治疗的需要,包括鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管等,可根据患者的病情、置管时间等合理选择。护理重点包括置管操作的标准化;管道平时维护(如保持有效固定和通畅)、观察和记录;管饲流质食物种类的合理搭配;注食量、速度、温度、次数等的把控;常见并发症如腹泻、反流、鼻黏膜损伤、胃造瘘口出血和肉芽生成等的预防和护理。

2.间歇置管注食的护理:间歇性插管可使消化道维持正常的生理功能,促进吞咽功能的恢复,手法简单、安全,且不会对皮肤黏膜造成压迫,可避免长期置管所致的呃逆及反流性疾病等,减轻了重病感,不影响患者的吞咽训练及日常活动。护理重点包括置管操作的标准化,可培训有条件的家属和患者学会插管和注食;注意管饲流质食物的种类合理搭配;注食量与持续置管相比,可适当增加;注食频率根据患者营养和消化情况 4~6 次/ 天,每次注食的量约 200~400ml。

3.治疗性经口进食的护理:根据吞咽障碍患者临床评估和仪器检查的结果,结合语言治疗师的意见进行。

(1)为患者选择和调配合适的食物种类和性状,以均衡营养为主,可适当考虑特殊营养成分的补充,如肠内营养素等。理想的食物性状:密度均匀、黏度适当、有一定硬度,不易松散,通过咽部时易于变形且不易残留。食物质地应根据吞咽障碍的程度,本着先易后难的原则来选择准备食物,糊状食物不易误吸,液状食物容易误吸;进食顺序是先糊状食物,吞咽功能明显改善后逐渐过渡到软饭等食物,最后可进食普通食物和液体食物。

(2)为患者选择适宜的餐具和环境:根据患者的功能情况尽量选用适宜、得心应手的餐具,包括羹匙、碗、杯子、吸管等,有利于顺利地完成进食。

(3)指导患者进食:包括进食姿势、食物的调配、一口量、进食方式的调整等,确保安全有效进食,减少营养不良发生的机会。

(4)对患者经口进食过程严密观察并记录。

(三)误吸的预防

1.管道固定:对于置管注食患者确保喂养管位置正确,避免因管道误入气管导致的误吸。

2.胃残余量判断:胃残余量过多可增加反流和误吸的危险,可通过回抽胃内容物来确定胃残余量。

3.体位:注食或进食时尽量选择坐位或半卧位,抬高床头至少 30°以上。

4.及时清除口腔内分泌物,避免口腔残留物导致再次误吸或下行感染。

5.当患者从管饲进入到治疗性经口进食阶段时,护士必须严格把控、谨慎地逐步调整治疗计划,防止误吸和反流的发生,尤其要注意进食环境、进食姿势和体位、一口量、食物选择和调配,喂食中误吸防护等方面进行把控。

6.窒息的紧急处理:在患者进餐时,应注意辨识窒息的先兆并及时给予有效处理,如海姆利克氏急救法等。

(四)吞咽困难合并气管切开的管理

由于气管切开后气管套管的安装限制喉部上抬,影响声门压力,会导致咽部期吞咽障碍,气囊给喉部和食管带来的物理刺激还会引起分泌物增加等问题。因此,对已施行气管切开的摄食、吞咽障碍患者来说,训练前应抽出限制喉部运动的气管套管气囊中的空气,充分进行口腔清洁、口唇及舌部运动、呼吸和排痰的训练。当病情有所改善,排痰量减少,能用力咳痰时,在充分评估后,应尽早拔掉气管套管。

(五)服药的管理

吞咽障碍的患者服药时往往存在一定困难,即使通过鼻饲管和胃造瘘管送药也有一定内在的问题。通常所采用的方法是将药物碾碎,用水溶化,然后经过鼻饲管或者胃造瘘管送入胃内,也可以采取改变药物成分和给药途径的方法。但并不是所有药物都适合于碾碎后服用,这样可能会改变药物的药代动力学或者效能。将几种药物在一个碾钵中碾碎混合并一起服用,也可能造成药物之间的相互作用。因此,管理吞咽障碍的患者时,应该咨询医院内药师或药物信息中心,寻求最适当、最安全的给药方法。

共识二十五:能部分经口进食的患者服用药片或胶囊时,可选择凝胶(如常用的和药顺)包裹后送服,以确保药物的治疗作用与进食安全。

(六)健康教育

良好的居家照护需要知识的武装与技能支持,缺乏护理常识的照顾者可能适得其反。住院期间对照顾者做好防误吸知识及基本护理技能指导,是必不可少的。应强调从入院起就为患者量身定做出院计划的重要性。出院计划包括护理教育和技能培训两大部分内容,如自我管理能力、家属的照顾能力培训。

(七)护理人员的其他角色

1.协调者:吞咽障碍的评估与治疗,是一个多专业人员参与并密切协作的过程,团队成员包括患者本人及临床相关科室的医生、言语治疗师、作业治疗师、物理治疗师、放射科技师、耳鼻喉科技师、护士、社会工作者、照顾者、家属等。护士作为患者最直接也是最频繁的接触者,一方面是医疗护理措施的执行者,另一方面也是患者对吞咽障碍治疗与护理的反馈者,承担着患者及家属与医疗团队间的协调工作。

2.治疗者:护士作为吞咽障碍管理团队中的重要成员,尤其是在非康复科室以及欠发达地区或康复治疗师不足的情况下,很多时候护士扮演着吞咽障碍治疗者的角色,护理工作范畴可涉及吞咽障碍的康复及护理、运动障碍的康复及护理、肺功能的锻炼等多个方面。

吞咽障碍的康复管理

吞咽障碍的康复管理涉及多方面的内容,本共识就处理的优先原则、风险管理、团队分工协作等方面达成一致。

(一)吞咽障碍合并相关症状的处理程序

所有因吞咽障碍就诊的患者都需要重视,但有些情况需要优先紧急处理。

1.需优先处理的情况:可能因吞咽障碍出现窒息的患者;有潜在呼吸困难和误吸风险的患者;出现发热、呼吸困难的患者;一般状况持续恶化的患者;脑卒中急性期患者或儿科吞咽或喂养障碍患者;无肠内营养或静脉营养补液支持的禁食患者;发育障碍或体重减轻的婴儿;多疾病并存、病情复杂的患者;因病情波动需饮食管理者;病情影响经口服药的患者。

2.一般处理的情况:吞咽障碍未影响到呼吸功能者;已有肠内营养或静脉营养补液支持的患者;已能适应一定质地食物的患者;病情稳定的慢性吞咽障碍患者。

(二)风险管理

.知情同意:专业人员在进行评估和治疗前应充分向患者说明检查或治疗的目的、可能存在的风险,取得患者的同意和配合。专业人员要熟知各项评估和治疗的禁忌证、存在的风险,对于风险较高或有潜在损伤的检查或治疗前必须签署知情同意书。

2.预防和处理紧急情况:特别是常见误吸、窒息时的处理,突发癫痫的处理等。各单位应制定相应的应急预案,建立与其他科协作的快速通道,并进行人员培训。

(三)团队协作

1.组成人员:吞咽障碍的评估与治疗需要一个多专业人员参与并密切合作的团队。这个团队的组成人员包括康复科、神经内外科、口腔科、耳鼻咽喉头颈外科、呼吸科、消化科、营养科等相关临床科室的医生,言语治疗师、作业治疗师、物理治疗师、放射科技师、营养师、护士、社会工作者、患者本人、陪护、家属等。鉴于国内各单位人员配置状况不一,专家们认为可参考本共识酌情制定高效的协作模式。跨学科的团队要有互补性,团队的成员随时间的推移可以发生变化。

2.小组成员的职责:小组中各成员应分工明确,相互配合。具体参见表4。

表4.jpg 

3.病例讨论会:召开正式病例讨论会时,相关的医生、言语治疗师、作业治疗师、物理治疗师、护士、陪护及家属、患者均应参加。小组成员在一起讨论患者情况,决定治疗方案,明确分工,以便于以后治疗过程的互相合作。讨论会上,由负责训练的言语治疗师(或其他医务人员)向各位成员重点汇报患者进食情况,包括食物成分、性状、每次入量、一天的总量、每天进食所需的时间、进食后的反应(包括呛咳、呼吸、声音、面部表情)等ꎮ其余人员发表意见,提出问题和解决问题的方案。最后由医师汇总后确定治疗计划,分配任务。

共识二十六:为达到共同的目标,小组成员间必须充分沟通与交流。沟通方式有很多种,包括面对面的会诊制度、定期病例讨论、电话及微信等一切有效的沟通方式。实际上沟通质量更重要。团队中各位成员必须尊重对方的专业,用简便、快速的方式与对方沟通。

(四)停止干预治疗和出院的指征、转诊

1.停止干预和出院的指征:在进行综合干预治疗之后,医生和治疗师们必须考虑到什么情况下可以停止吞咽康复治疗。患者出院时须有相关出院的指征和后续的治疗计划,其治疗经过和出院后的计划应包括在病历中。停止干预治疗的出院指征包括以下几方面:①达到治疗目标;②干预治疗不适合(如因病情恶化,患者及其家属不配合);③患者自动离院。

2.转诊:根据病情变化或者其他主客观原因,患者需要双向转诊,包括院内转诊和不同级别医院之间的转诊。建议根据各地不同医院间的转诊制度,制定符合自身实际情况的转诊方案。

本共识仅代表参与讨论及编写的专家们的观点,不具备法律效力。

本共识专家组成员(除组长、副组长和秘书外,均按姓氏拼音顺序排序):窦祖林(组长,中山大学附属第三医院康复医学科)、郭铁成(副组长,华中科技大学同济医学院附属同济医院康复医学科)、唐志明(秘书,中山大学附属第三医院康复医学科)、安德连(中山大学附属第三医院康复医学科)、陈建设(浙江工商大学食品与生物工程学院)、陈婷(福建省立医院耳鼻喉科)、冯珍(南昌大学第一附属医院康复医学科)、宫本明(日本神户国际大学康复学部物理疗法学科)、兰月(广州市第一人民医院康复医学科)、李慧娟(中山大学附属第三医院神经内科)、李进让(海军总医院耳鼻喉科)、李五一(北京协和医院耳鼻咽喉科)、廖贵清(中山大学附属口腔医院口腔颌面外科)、孟玲(华中科技大学同济医学院附属同济医院康复医学科)、潘速跃(南方医科大学附属南方医院神经内科)、庞灵(吉林大学中日联谊医院康复科)、唐亚梅(中山大学附属孙逸仙纪念医院神经内科)、万桂芳(中山大学附属第三医院康复医学科)、王辉(济南军区总医院干四科)、王强(青岛大学附属医院康复医学科)、王如蜜(中南大学湘雅二医院康复医学科)、魏鹏绪(国家康复辅具研究中心附属医院脑脊髓损伤康复科)、温红梅(中山大学附属第三医院康复医学科)、张巧俊(西安交通大学第二附属医院康复医学科)、张毓蓉(台湾中山医学大学附设医院复健治疗科)、周惠嫦(佛山市第一人民医院康复医学科)

参考文献(略)

(修回日期:2018-01-15)

(本文编辑:汪 玲)

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