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中华医学会麻醉学分会:围术期血液管理专家共识(2017)
打印本页 发布于:2018-05-31

围术期血液管理专家共识(2017)

  仓静(共同执笔人) 叶铁虎 田玉科(共同负责人) 吴新民 张卫(共同负责人) 张洁 杨辉(共同执笔人) 岳云 姚尚龙 黄文起 廖刃
  围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分,包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要,输入相关的血液成分。血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。
  一、术前评估
  1.了解既往有无输血史,有输血史者应询问有无输血并发症;
  2.了解有无先天性或获得性血液疾病;
  3.了解患者出血史、家族出血史及详细用药史;
  4. 了解有无服用影响凝血功能的药物(例如,
华法林氯吡格雷阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂)造成的凝血病史;
  5. 了解有无血栓病史(例如,深静脉血栓形成、肺栓塞);
  6.了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况;
  7.一般体格检查(例如瘀点、瘀斑、苍白);
  8.了解实验室检查结果,包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等;
  9.术前重要脏器功能评估,确定可能影响红细胞最终输注需求(例如血红蛋白水平)的器官缺血(例如心肺疾病)的危险因素;
  10.告知患者及家属输血的风险及益处;
  11.为使患者做好准备,如果可能,术前应提前(例如若干天或周)进行充分评估。
  
二、术前准备
  1.填写《临床输血申请单》,签署《输血治疗同意书》;
  2.血型鉴定和交叉配血试验;
  3.咨询相关专科医师或会诊。择期手术患者应暂停抗凝治疗(例如
华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯),对特定患者可使用短效药(例如肝素低分子肝素)进行桥接治疗;除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外,如果临床上可行,建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药(例如噻吩并吡啶类,包括氯吡格雷替格瑞洛或普拉格雷);根据外科手术的情况,考虑是否停用阿司匹林
  4.当改变患者抗凝状态时,需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险;
  5.既往有出血史的患者应行血小板功能检测,判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致;
  6.了解患者贫血的原因(慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等),并根据病因治疗贫血,首先考虑铁剂治疗;
  7.血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗,包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等;
  8.如患者选择自体输血且条件许可时,可在术前采集自体血;
  9.Rh阴性和其他稀有血型患者,术前应备好预估的需要血量。
 
 三、围术期输血及辅助治疗
  1.围术期输血相关监测
  (1)失血量监测:在外科医师的参与下,应实时对手术区域进行视觉评估,评估凝血或手术出血的情况。失血情况作定量测定,包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管;
  (2)重要脏器灌注或氧供监测:除观察临床症状和体征外,还需监测
血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图等,必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测;
  (3)凝血功能监测:包括标准实验室诊断项目,如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等,必要时应进行床旁实时凝血功能监测,如
血栓弹力图TEG Sonoclot等;
  (4)监测原则
  A.除常规监测外,术中出血患者应在血细胞比容、血红蛋白水平和凝血功能的监测下指导成分输血;
  B.围术期应维持患者前负荷,但要避免全身血容量过高。严重出血时,应考虑动态评估液体反应性和无创心排血量的监测,不应将中心静脉压和肺动脉楔压作为判断血容量的唯一标准;
  C.出现急性出血时,建议反复测量血细胞比容、血红蛋白、血清乳酸水平及酸碱平衡情况,以了解组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。
  2.红细胞
  (1)红细胞制品:包括浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等,每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中的红细胞含量;
  (2)输注指征:建议采用限制性输血策略,血红蛋白≥100g/L的患者围术期不需要输注红细胞;患者血红蛋白<70g/L建议注红细胞;血红蛋白在70g/L~100g/L时,应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞;
  以下情况也需要输注红细胞:
  A.术前有症状的难治性贫血患者:心功能Ⅲ~Ⅳ级、心脏病患者(充血性
心力衰竭、心绞痛)及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者;
  B.血红蛋白<80g/L并伴有症状(
胸痛、体位性低血压、对液体治疗反应迟钝的心动过速或充血性心力衰竭)的患者,应该考虑输注红细胞;
  C.术前心肺功能不全、严重低
血压或代谢率增高的患者,应保持相对较高的血红蛋白水平(80g/L~100g/L)以保证足够的氧输送;
  D.对围术期严重出血的患儿,建议血红蛋白浓度维持水平应>80g/L。
  (3)临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量
  成人:浓缩红细胞补充量 =(Hct预计值-Hct实测值)×55×体重/0.60
  小儿:红细胞补充量=(Hb预计值-Hb实测值)×体重×5(Hb单位为mg/dl)
  大多数患者维持血红蛋白70g/L~80g/L(Hct 21%~24%),存在心肌缺血、冠心病的患者维持血红蛋白100g/L(Hct 30%)以上。
  输注红细胞时,也可参考围术期输血指征评分(POTTS)决定开始输注的患者血红蛋白浓度及输注后的目标血红蛋白浓度。

 评分.png     

(4)注意事项:
  A.不能依赖输注红细胞来替代容量治疗;
  B.少白红细胞适用于产生白细胞抗体患者;
  C.洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者;
  D.对于行心脏手术的患者,建议输注少白红细胞;
  E.高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征;
  F.急性大失血无同型血源时,建议参考“
特殊情况紧急输血专家共识”,可适量输入O型血浓缩红细胞,并密切监测溶血反应。
  3.浓缩血小板
  (1)血小板制品:包括手工分离血小板、机器单采血小板。
  (2)输注指征:用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。
  A.血小板计数≥100×10
9/L,不需要输注血小板;
  B.术前血小板计数<50×10
9/L,应考虑输注血小板(产妇血小板可能低于50×109/L而不一定输注血小板);
  C.血小板计数在(50~100)×10
9/L,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板;
  D.如术中出现不可控性渗血,经实验室检查确定有血小板功能低下,输注血小板不受上述指征的限制;
  E.血小板功能低下(如继发于术前
阿司匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的潜在后果以及影响血小板功能的相关因素(如低体温、体外循环、肾功能衰竭、严重肝病等),都是决定是否输注血小板的指征。
  (3)注意事项
  A.手工分离血小板含量约为2.4×10
10/L,保存期为24h;机器单采血小板含含量约为2.5×1011/L,保存期为5d;
  B.每份机采浓缩血小板可使成人外周血血小板数量增加约(7~10)×10
9/L;
  C.小儿输注5ml/kg血小板,可使外周血血小板数量增加约(20~50)×10
9/L;
  D.血小板常规输注不应超过一个治疗量(国内10U全血制备的血小板相当于1个治疗量,一个治疗量就是血浆中血小板数量达到2.5×10
9血小板),仅在伴有严重血小板数量减少或重要部位(如中枢神经系统、眼)出血时,才考虑给予一个治疗量以上的血小板;
  E.每个治疗量血小板输注后应重新进行临床评估,检测血小板水平,在需要的情况下才继续输注。
  4.血浆 用于围术期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、欧洲的白种人维持正常凝血因子浓度的30%或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%,就可以达到正常凝血状况。
  (1)血浆制品:包括新鲜冰冻血浆(FFP)、冰冻血浆和新鲜血浆。
  (2)使用FFP的指征:
  A.PT或APTT>正常1.5倍或INR>2.0,创面弥漫性渗血;
  B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞(出血量或输血量相当于患者自身血容量);
  C.病史或临床过程表现为先天性或获得性凝血功能障碍;
  D..紧急对抗
华法林的抗凝血作用(FFP,5ml/kg ~8ml/kg);
  E.凝血功能异常患者进行高出血风险的有创操作或手术前,考虑预防性使用新鲜冰冻血浆;
  F.新鲜冰冻血浆输注后,应重新进行临床评估和凝血检查,若需要再继续输注。
  (3)使用说明
  A.新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白,规格常为200ml、100ml;
  B.每单位(相当于200ml新鲜全血中血浆含量)新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因子,应用时需根据临床症状和监测结果及时调整剂量;
  C.通常,新鲜冰冻血浆的首次剂量为10ml/kg ~15ml/kg,维持剂量需要根据患者的出血情况和实验室检查结果决定,一般为5ml/kg ~10ml/kg。倘若出现大量出血,使用剂量取决于出血的控制情况,最大剂量甚至可达50ml/kg ~60ml/kg;
  D.普通冰冻血浆用于Ⅲ和Ⅷ因子以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗;
  E.不应该将血浆作为容量补充剂;
  F.小儿使用FFP有致严重不良反应的风险。
  5.冷沉淀 冷沉淀是新鲜冰冻血浆在(4±2)℃下融化后获得的血浆沉淀蛋白部分,含有因子Ⅷ、纤维蛋白原、血管性假血友病因子(vWF)、纤维结合蛋白(纤维粘连蛋白)以及因子XIII。200 ml全血分离制备的新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀为1个单位。
  (1)输注目的:补充纤维蛋白原和(或)Ⅷ因子。纤维蛋白原浓度≥150mg/dl时,一般不输注冷沉淀。若条件许可,对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再决定是否输注冷沉淀。
  (2)以下情况应考虑输注冷沉淀:
  A.存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<150mg/dl;
  B.存在严重伤口渗血且已大量输血,无法及时测定纤维蛋白原浓度时,将输注冷沉淀作为辅助治疗措施;
  C.儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者;
  D.严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂;
  F.纤维蛋白原水平<100mg/dl的患者,当进行高出血风险的有创操作或手术前,考虑预防性使用冷沉淀。
  (3)使用说明
  A.围术期纤维蛋白原浓度应维持在100mg/dl~150mg/dl之上,应根据伤口渗血及出血情况决定冷沉淀的补充量。在冷沉淀输注结束后,应临床评估、重复检测纤维蛋白原,若需要可再补充。一个单位冷沉淀约含150mg纤维蛋白原,使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度;
  B.冷沉淀用于Ⅷ因子水平低下或缺乏的补充,按每单位冷沉淀含Ⅷ因子80IU估算。轻度、中度和重度Ⅷ因子水平低下或缺乏时,补充剂量分别为10IU/kg ~15IU/kg、20IU/kg~30IU/kg和40IU/kg~50IU/kg;用于纤维蛋白原水平低下或缺乏补充,按每单位冷沉淀含纤维蛋白原150mg估算,通常首次剂量50mg/kg~60mg/kg,维持量10mg/kg~20mg/kg。
  6.全血
  全血输注存在很多弊端,目前主张不用或少用全血,输全血的适应证越来越少,其主要用于:
  (1)急性大量失血可能发生低血容量性休克的患者:只有在失血量超过全身血容量30%时,在扩充血容量的基础上,输用红细胞或全血;
  (2)体外循环;
  (3)换血治疗,用于新生儿溶血病患儿的换血治疗,以去除胆红素抗体及抗体致敏的红细胞。
  7.大失血时药物辅助治疗
  (1)纤维蛋白原:血浆纤维蛋白原水平<150mg/dl或
血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原不足时,可使用纤维蛋白原。纤维蛋白原浓缩物初次输注的剂量为25mg/kg~50mg/kg;
  (2)凝血因子XIII浓缩物:应用于凝血因子XIII活性<60%时,治疗剂量为30 IU/kg;
  (3)凝血酶原复合物:若出现明显渗血和凝血时间延长,建议使用凝血酶原复合物(20IU/kg ~30IU/kg)。曾接受口服抗凝药治疗的患者,在运用其他凝血药处理围术期严重渗血前,应给予凝血酶原复合物浓缩物(PPC)和维生素K;
对于接受泰毕全
®(达比加群酯)治疗的患者,在急诊手术、介入性操作或者出现危及生命或无法控制的出血并发症,急需逆转达比加群酯的抗凝效应时首选其特异性拮抗剂Praxbind,逆转效果不佳时给予PPC治疗也证明有效。PPC同样推荐用于紧急情况下逆转沙班类药物的抗凝作用。
  (4)重组活化凝血因子Ⅶ:严重渗血时,若常规治疗手段均失败,可考虑使用重组活化凝血因子Ⅶ,它还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血障碍,其使用剂量为90μg/kg ~120μg/kg,可反复使用;
  (5)
氨甲环酸:应用于纤溶亢进时,可明显减少患者输血量,推荐剂量为20mg/kg~25mg/kg,可反复使用或1mg/(kg·h)~2mg/(kg·h)静脉泵注维持;
  (6)Ca
2+:维持正常的钙离子水平(≥0.9 mmol/L)有助于维持凝血功能正常;
  (7)去氨加压素:预防性应用可使甲型血友病和血管性血友病患者术中出血减少,但重复使用可使疗效降低。
  8. 相关因素的治疗
  (1)应努力避免围术期低温,积极为患者保温。体温< 34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活。
  (2)及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血,pH < 7.10显著影响机体凝血功能。Hct明显下降也影响血小板的粘附和聚集。
 
 四、自体输血
  自体输血可以避免输注异体血时的潜在输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。
  1.贮存式自体输血 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存,在手术期间使用。
  (1)适应证
  A.患者身体一般情况良好,血红蛋白≥110g/L或血细胞比容≥0.33,拟行择期手术,且能签署知情同意书,均适合贮存式自体输血;
  B.术前估计术中出血量超过自身循环血容量20%且必须输血的患者;
  C.稀有血型配血困难的患者;
  D.对输异体血产生免疫抗体的患者;
  E.拒绝输注同种异体血的患者。
  (2)禁忌证
  A.血红蛋白<110g/L的患者;
  B.有细菌性感染的患者;
  C.凝血功能异常和造血功能异常的患者;
  D.输血可能性小的患者,不需做自体贮血;
  E.冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。
  (3)注意事项
  A.按相应的血液储存条件,手术前2~3周完成血液采集(可一次或分多次);
  B.每次采血不建议超过500ml(或自身血容量的10%),两次采血间隔不少于3d,最后一次采血应在手术前3d完成;
  C.采血前后可给予患者铁剂、
维生素C及叶酸(有条件的可应用重组人促红细胞生成素)等治疗。
  2.急性等容性血液稀释 急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前,抽取患者一定量的自体血在室温下保存备用,同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量,以减少手术出血时血液的有形成份丢失。待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况,将自体血回输给患者。
  (1)适应证
  患者身体一般情况良好,血红蛋白≥110g/L(血细胞比容≥0.33),估计术中失血量大时,可以考虑进行急性等容性血液稀释。年龄并非该技术的禁忌;当手术需要降低血液粘稠度,改善微循环时也可采用该技术。
  (2)禁忌证
  A.血红蛋白<110g/L;
  B.低蛋白血症;
  C.凝血功能障碍;
  D.不具备监护条件;
  E.心肺功能不良的患者。
  (3)注意事项
  A.应注意血液稀释程度,一般使血细胞比容不低于25%;
  B.术中必须密切监测患者
血压、心率、脉搏血氧饱和度、血细胞比容以及尿量的变化,必要时应监测中心静脉压;
  C.采集血液时必须与抗凝剂充分混匀,室温保存6h内应完成回输,后采集的血液应先回输。
  3.回收式自体输血 血液回收是指使用血液回收装置,将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理,然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备,回收处理的血液必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。回收式自体输血推荐用于预计血量较大的手术,如体外循环、骨科手术、颅脑外科及大血管手术、胸腹腔闭合出血的手术。也可谨慎用于特殊的产科患者(胎盘疾病、预计出血量大),应用时需采用单独吸引管道回收血液,并于回输时使用白细胞滤器或微聚体滤器。当Rh阴性血型产妇使用自体血回输后,建议检测母体血液中胎儿红细胞含量。
回收血液的禁忌证:
  (1)血液流出血管外超过6h;
  (2)怀疑流出的血液含有癌细胞;
  (3)怀疑流出的血液被细菌、粪便等污染;
  (4)流出的血液严重溶血;
  (5)和白细胞滤器联合使用时,可适当放宽使用适应证。
 
 五、围术期输血不良反应
  常见的输血反应和并发症包括,非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。
  1.非溶血性发热反应 发热反应多发生在输血后1h~2h内,常先出现发冷或寒战,继以高热,体温可高达39℃~40℃,伴有皮肤潮红、头痛,多数患者
血压无变化。症状持续少则十几分钟,多则1h~2h后缓解。
  2.变态反应和过敏反应 变态反应主要表现为皮肤红斑、
麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见,其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生,主要表现为咳嗽呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。术中输血过敏反应不易及时发现,若患者出现眼睑水肿、皮肤荨麻疹、血压下降、气道阻力增加等情况时应警惕输血过敏反应。
  3.溶血反应 绝大多数由异型血输注所致。其典型症状是输入几十毫升血制品后,出现休克、寒战、高热、
呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等,严重者可致死亡。接受手术麻醉的患者,其唯一早期征象是伤口渗血和低血压
  4.细菌污染反应 如果污染血液的是非致病菌,可能只引起类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌,即使输入10ml ~20ml,也可立刻导致患者休克。库存低温条件下生长的革兰氏阴性杆菌,其内毒素所致的休克,可引起血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。
  5.循环超负荷 心脏代偿功能减退的患者,当输血过量或速度太快时,可因循环超负荷造成
心力衰竭和急性肺水肿。临床表现为剧烈的头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿啰音、静脉压升高,胸部拍片显示肺水肿征象,严重者可致死亡。
  6.出血倾向大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏,导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。
  7.电解质及酸碱平衡失调 库血保存时间越长,血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常可导致一过性代谢性酸中毒,若机体代偿功能良好,酸中毒可迅速纠正。对血清钾浓度高的患者,更容易发生高钾血症,大量输血时应提高警惕。此外,输注大量枸椽酸盐后,可降低血清钙水平,进而影响凝血功能;枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠,可引起代谢性碱中毒,会使血清钾降低。
  8.输血相关性急性肺损伤 是一种输血后数小时内出现的非心源性肺水肿,病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。临床表现为输血后出现低氧血症、发热、
呼吸困难、双肺可闻及干啰音、细湿罗音或水泡音,尤其见于重力依赖区。
  9.输血相关性移植物抗宿主病 是输血最严重的并发症。多于输血后1~2周出现,其机制是受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞(主要是T淋巴细胞)的血液或血液成分后,发生的一种与骨髓移植引起的抗宿主病类似的临床征候群,死亡率高达90%~100%。临床症状初期多为高热,全身皮肤剥脱和消化道症状,发展至终末期则表现为骨髓衰竭。
  10.传染性疾病 输注检验不合格的异体血时,主要传播肝炎和HIV。目前,核酸技术的应用大幅降低了血液传播性传染病的发生率。迄今为止,疟疾、SARS、Chagas病和变异型Creutzfeldt-Jakob症仍无法检测。
  11.免疫功能抑制 输入异体血可能抑制受血者的免疫功能,可能影响疾病的转归。应严格遵循输血适应证,避免不必要的输血。
  
六、围术期输血不良反应的防治
  在
全身麻醉状态下,输血反应的症状和体征往往被掩盖,不易观察和早期发现,并且还可能会被漏诊,应引起麻醉科医师的警惕。输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案或住院号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签等各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。上述信息准确无误后方可输血。此外,在输血过程中应仔细、定时查看是否存在输血反应的症状和体征,包括荨麻疹、发热、心动过速、低
血压、脉搏血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等。
  如发生输血不良反应,治疗措施包括:
  (1)首先应立即停止输血。核对受血者与供血者的姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本,重新化验血型和交叉配血试验,以及作细菌涂片和培养;
  (2)保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅;
  (3)抗过敏或抗休克治疗;
  (4)维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡;
  (5)保护肾功能:碱化尿液、利尿等;
  (6)根据凝血因子缺乏的情况,补充相关血制品或辅助用药,如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等;
  (7)防治
弥散性血管内凝血
  (8)必要时行血液透析或换血疗法。
  参考文献(略)

  转自:http://www.docin.com/p-2099138019.html