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中华医学会麻醉学分会:肌肉松驰药合理应用的专家共识(2017)
打印本页 发布于:2018-05-31

肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)

  于永浩 王庚 王焱林 仓 静 庄心良 刘斌 连庆泉 吴新民(共同执笔人/负责人) 张卫 杭燕南 欧阳葆怡(共同执笔人) 赵晶 俞卫锋 倪东妹 徐世元
  随着外科学的长足发展,临床麻醉的不断进步,
全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加,肌肉松弛药(简称为:肌松药)临床应用明显增多。近年来,不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床,肌松监测等设备和管理理念也在不断普及,有必要对《
肌肉松驰药合理应用的专家共识(2013)》进行修订,以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。 
  一、使用肌松药的目的
  1.消除声带活动,顺利和安全地置入通气设备。
  2.满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛(肌松)的要求。
  3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
  4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
 
 二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则
  (一)给予肌松药前
  1.确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
  2.评估气道和通气功能,如预计有通气困难和插管困难者,应参照“
困难气道管理指南”。
  3.患者既往如接受过肌松药,应明确有无严重不良反应。
  4.确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
  5.准备面罩通气和建立人工气道的器具。
  (二)给予肌松药时
  1.患者清醒时不能直接给予肌松药,需先给予有效镇静,待患者意识暂时消失后才使用肌松药。
  2.接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸,确保有效的通气量。
  3.监测和评估肌力并调控肌松程度,以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
  (三)给予肌松药后
  1.术毕应维持人工通气,直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。
  2.术毕应确定患者没有残余肌松作用后,方可拔除气管内导管。患者如存在肌松药残余作用,要分析原因并采取相应措施,并使用肌松拮抗药。
  
三、肌松药的给予方法
  (一)
全身麻醉诱导
  1.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药,缩短置入
喉罩或气管内导管的时间,及时维护气道通畅、预防反流误吸,减轻诱导期血流动力学变化。
  2.目前起效最快的肌松药是
琥珀胆碱罗库溴铵琥珀胆碱引起不良反应较多,应严格掌握其适应证和禁忌证。
  3.使用非去极化肌松药置入
喉罩时,其剂量为1~2倍ED95气管内插管时,其剂量为2~3倍ED95,增加剂量可在一定程度上缩短起效时间,但会相应延长作用时间并可能增加不良反应。
  4.插管剂量的肌松药一般经外周静脉5s 匀速注入;为防止米库氯铵引起组胺大量释放,注药时间应不少于30s,剂量不超过2~3倍ED
95
  5. 常用肌松药ED
95
气管内插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2。

表1.jpg 

  (二)全身麻醉维持
  1. 术中肌松药的追加时机和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。
  2.选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能及时恢复。
  3.吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用。采用吸入麻醉药维持麻醉时,应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少追加剂量。
  4. 给药方法
  (1)间断静脉注射
  参照肌松药临床作用时间按需追加1/5~1/3初始剂量的同种肌松药。术中对肌松深度的不同需求直接影响追加肌松药间隔时间和剂量。间断追加肌松药会引起肌松深度明显波动。常用非去极化肌松药间断静脉注射剂量见表3。

表3.jpg


  五、特殊患者肌松药的选用
  (一)剖宫产孕妇
  肌松药是水溶性大分子季铵化合物,较少透过胎盘类脂膜屏障。产妇的生理变化(腹内压增高、食管胃角度改变和胃排空延迟等),易造成反流误吸,发生
困难气道的比例也增加,尤应值得麻醉科医师重视。产妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道,原则上选用起效快和时效短的肌松药,并要警惕诱导期反流误吸。分娩后仍要注意监测和评估新生儿呼吸。
  (二)ICU患者
  在国内,给予机械通气的重症患者肌松药的几率和剂量极低。如需应用,须先给予镇静药和镇痛药,调整呼吸机通气模式和参数,如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药;对于某些肌痉挛患者(例如
癫痫发作)需要给予肌松药。重症患者发生脏器功能障碍(尤其是多个脏器功能受损时),会影响肌松药药代动力学,改变其药效学。长期卧床可引起患者肌肉废用性萎缩,使用肌松药会加重肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉并发症,特别是复合大剂量糖皮质激素时,可致呼吸机脱机困难。ICU患者肌松药的给药方式为小剂量间断静脉注射,追加药物前应有肌力已经开始恢复的客观指标。
  (三)肝肾功能不全患者
  肝肾功能受损时,首先需评估脏器受损程度,明确肌松药在体内的主要消除途径。肝肾功能对肌松药消除有相互代偿作用,但肝或肾功能严重受损时应避免使用主要依赖肝或肾消除的肌松药,如长时效肌松药哌库溴铵的消除主要经肾脏排出,因此应避免用于肾功能受损患者;肝功能受损时应避免使用主要在肝内转化(
维库溴铵)或主要经胆汁排泄(罗库溴铵)的肌松药,否则可能出现时效变化,若重复使用上述肌松药易出现蓄积作用并会加重肝肾负担,不利于肝肾功能的恢复。对肝肾功能同时严重受损的患者,可选用不经肝肾代谢而依赖Hofmann消除的顺阿曲库铵,但要注意机体内环境改变对其Hofmann消除过程,以及其代谢产物(N-甲基四氢罂粟碱)经肝脏代谢和终产物经肾脏排出的改变可能产生的不良反应。
  (四)新生儿、婴幼儿和儿童
  神经肌肉接头的发育需在出生6个月后逐步完成,因此新生儿对不同肌松药反应不同,对去极化肌松药较不敏感,
琥珀胆碱ED95是成人的1倍多,而对非去极化肌松药相对敏感,ED95小于大龄儿童。目前尚不推荐罗库溴铵、米库氯铵和顺阿曲库铵用于新生儿。随着小儿成长,神经肌肉结合部、与之相应的微循环系统、与肌松药代谢排除的肝肾功能已近发育完善,故大龄儿童对肌松药的量效关系与成年人已非常相似。另一方面,小儿的生理特性表现出按公斤体重计算的剂量会大于成人,按体表面积计算的剂量往往与成人相近。
  建议新生儿和婴幼儿
气管内插管琥珀胆碱插管剂量分别为2mg/kg或1.5mg/kg。所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快。婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵5~10 min,短小手术时应予重视。米库氯铵在小儿起效较快,其消除半衰期比成人短,插管剂量不超过3倍ED95缓慢静脉注射可以避免组胺大量释放。多数新生儿和婴幼儿使用标准插管剂量维库溴铵可维持肌松约1h,而3岁以上患儿肌松作用只能维持20min左右。婴幼儿给予琥珀胆碱易产生心动过缓,特别是第二次静脉注射后,阿托品作为术前药对婴幼儿是有益的。
  (五)腹腔镜手术患者
  1.
全身麻醉时给予肌松药,产生神经肌肉传导中度阻滞(拇内收肌TOF计数= 1~3),同时CO2气腹压达到12~15 mmHg时,虽能获得满意的手术窥视和操作空间,但当气腹压明显高于正常门静脉压(7~10 mmHg)时,可影响胃、肠、肝、胰、脾等内脏静脉血回流,引起内脏缺血再灌注损伤和全身炎性反应。
  2.
全身麻醉时给予肌松药达到腹部肌群充分麻痹(拇内收肌PTC= 1~2,所需肌松药剂量见前述“深度肌松的方法”),同时CO2气腹压维持低于10 mmHg时,能获得更佳的手术窥视和操作空间,减少和避免腹内脏器缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤,明显减少术后腹壁和肩部疼痛的发生率,保持机体抗过氧化能力和满意的腹膜组织氧分压,有利于加速术后康复。
  3.建议腹腔镜手术患者术中应达深肌松,减低气腹压,同时需注意术后肌松药残留阻滞作用的诊治。
  (六)
肥胖症患者
  依据
体重指数(BMI)对成人体重状态分级:BMI= 18.5~24.9 kg/m2为正常体重,BMI= 25.0~29.9 kg/m1级超重(即:超重),BMI= 30.0~39.9 kg/m22级超重(即:肥胖症),BMI≥40.0 kg/m23级超重(即:病态肥胖症)。肥胖症患者体脂率明显增加,肌肉所占体重比减少,肌松药药代动力学参数有所改变,因此计算肥胖症患者肌松药用量时,需用理想体重或瘦体重做为计算体重的依据(判定体重相关指标和计算方法见附录1),达到个体化准确用药目的。
  
六、肌力监测
  (一)需监测骨骼肌收缩力的患者
  肌松药的个体差异较大,凡使用肌松药的患者都需要监测骨骼肌收缩力,需认真观察患者体征。使用肌松监测仪能客观地定量、定性及时地反映肌松药的神经肌肉阻滞程度,建议临床上尽可能普遍推广应用。存在下列情况的患者尤应加强骨骼肌收缩力的监测:
  1.术中多次间断静脉注射或持续静脉输注肌松药患者,肌力监测能更合理指导肌松药应用,有效避免术后肌松药残留阻滞作用。
  2.严重肝、肾疾患及重症肌无力患者。
  3.神经外科、显微外科和腹腔镜手术等要求绝对无体动或深度肌肉松弛的手术患者。
  4. 术毕需拔除气管内导管但无法确定有无肌松残留作用的患者。
  5. 术后长时间呼吸功能延时恢复,需除外肌松残留作用的患者。
  (二)神经肌肉传导功能监测仪和神经刺激模式
临床常用神经肌肉传导功能监测仪有简便的神经刺激器和加速度肌松测定仪(如:TOF Watch SX)。临床常用神经刺激模式包括:单次颤搐刺激(single twitch stimulation,ST)、连续4次刺激(train of four stimulation,TOF)、强直刺激后计数(post-tetanic count,PTC)和双短强直刺激(double burst stimulation,DBS)。
  (三)肌肉松弛深度的描述和评估
  根据诱发颤搐反应评估神经肌肉传导阻滞程度:极深阻滞(Intense block):TOF计数=0,PTC=0;深度阻滞(Deep block):TOF计数=0,PTC≥1;中度阻滞(Moderate block):TOF计数=1~3;肌力开始恢复(Recovery):T4再现。PTC主要监测深度阻滞,TOF和DBS主要监测是否存在肌松药残留阻滞作用。
 
 七、肌松药残留阻滞作用防治
  尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药,并对其药理作用的认识逐步深化,但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生。2015年我国多中心调查研究结果显示,各类全麻手术结束拔除气管内导管时肌松残留发生率为36%,而全麻腹部手术结束拔除气管内导管时肌松残留发生率高达57%,肌松残留严重者可危及生命。
  (一)肌松药残留阻滞作用的危害
  1.呼吸肌无力,肺泡有效通气量不足,导致低氧血症和高碳酸血症。
  2.舌和咽喉部肌无力,不能维持上呼吸道通畅;分泌物积聚,吞咽肌群协调功能未完全恢复正常,易导致上呼吸道梗阻,增加反流误吸的风险。
  3.
咳嗽无力,无法有效排出呼吸道内分泌物,引起术后肺部并发症。
  4. 颈动脉体缺氧性通气反应受抑制,导致低氧血症。
  5. 患者术后出现乏力、复视等不适征象。
  (二)肌松药残留阻滞作用的原因
  1.未能够根据患者病情特点和手术需求合理选用肌松药。
  2.长时间或多次应用中、长时效非去极化肌松药。
  3.复合应用与肌松药有协同作用的药物。
  4. 个体差异:老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。
  5. 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡,延长肌松药的代谢和排出,乙酰胆碱的合成和神经末梢乙酰胆碱囊泡释放受损。
  6. 肝、肾功能严重受损,导致体内肌松药代谢、清除障碍。
  7. 神经肌肉疾病。
  (三)肌松药残留阻滞作用的评估
  1.肌松监测仪能够及时、客观和定量地了解肌松药是否存在残留阻滞作用。 早期认为,TOFr>0.7时肌松药的残留作用就已经消除,但进一步研究证实呼吸肌对肌松药较不敏感,呼吸肌从肌松药作用中恢复较早,当TOFr>0.7时,呼吸功能已经基本恢复,但咽喉部肌肉肌力恢复较晚,在TOFr≥0.9咽喉部肌肉的协调功能才能够完全恢复正常,且颈动脉体缺氧性通气反应才能够不受损害。因此,TOFr<0.9提示存在肌松药残留阻滞作用。
  2.无肌松残留的临床指征
  (1)意识清醒,呛咳和吞咽反射恢复;
  (2)头能持续抬离枕头 5s 以上(反映肌肉强直收缩力);
  (3)呼吸平稳、呼吸频率10~20次/min,最大吸气压≤-50 cmH
2O;
  (4)PetCO
2PaCO≤45 mm Hg。
  上述4项为肌松药残留阻滞作用基本消除较为可靠的临床指征。
  (四)肌松药残留阻滞作用的预防
  1.根据患者情况和手术需要,选用合适的肌松药和剂量,应给予能满足手术要求的最低剂量。
  2.改善患者全身情况,维持电解质和酸碱平衡正常。
  3.术毕无明确指征显示肌松药残留阻滞作用已完全消退,应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。
  4. 拔除气管内导管后,应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态至少30min,确保患者安全。
  5. 监测肌力恢复情况,注意肌松药药效的个体差异。
  (五)非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗
  1.胆碱酯酶抑制剂  胆碱酯酶抑制剂
新斯的明可抑制乙酰胆碱酯酶,增加神经肌肉接头部乙酰胆碱的浓度,竞争性拮抗非去极化肌松药的残留阻滞作用;但同时会出现肠蠕动增强、分泌物增多、支气管痉挛和心率减慢等毒蕈碱样胆碱能受体兴奋的不良反应,因此,须同时应用抗胆碱药。给予新斯的明时首选格隆溴铵,在我国常用阿托品。胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用的效果与其剂量和拮抗时机密切相关。
  (1)拮抗时机:通常给予中时效肌松药后30min以上、长时效肌松药1h以上、TOF计数≥2或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留阻滞作用。
  (2)拮抗药剂量:
新斯的明0.04~0.07mg/kg,最大剂量5mg,起效时间 2min,达峰时间7~15min,作用持续时间2h。若用量偏小,则难以达到满意的拮抗效果,肌力恢复不完全;但新斯的明的拮抗作用有封顶效应,不能无限增加其剂量,如果已达最大剂量,再予追加时,既不能进一步拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用,还会出现过大剂量新斯的明引起的肌松效应以及可能出现的胆碱能危象(睫状肌痉挛、心律失常、冠状动脉痉挛)。因此,已经给予最大剂量新斯的明后,若患者呼吸仍不能够满足要求,应进行有效的人工通气,认真分析影响肌松药拮抗效果的原因,采取相应的措施。阿托品新斯的明用同一注射器缓慢静脉注射,阿托品的剂量一般为新斯的明的半量或三分之一,需根据患者心率调整阿托品的剂量。静脉注射阿托品后10~30s起效,达峰时间12~16min,作用持续时间可达4~6h,故给予拮抗药后患者心率通常会增快。
  (3)拮抗药使用注意事项
  (a)下列情况禁用或慎用
新斯的明支气管哮喘;心律失常,尤其是房室传导阻滞,心肌缺血,瓣膜严重狭窄;机械性肠梗阻;尿路感染或尿路梗阻;孕妇;对溴化物过敏等;
  (b)下列情况禁用或慎用
阿托品:痉挛性麻痹与脑损伤的小儿;心律失常,充血性青光眼,冠心病,二尖瓣狭窄;反流性食管炎;食管与胃的运动减弱;青光眼;溃疡性结肠炎;前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等;
  (c)电解质异常和酸碱失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接受肌松协同作用药物患者,
新斯的明对肌松药残留阻滞作用的拮抗效果并不理想;
  (d)给予胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用后,须严密监测患者的肌力恢复情况,严防出现再箭毒化,特别是接受长时效或大剂量肌松药时;
  (e)凡禁用胆碱酯酶抑制剂或抗胆碱药者,可选用甾类肌松药特异性拮抗药(布瑞亭),在肌力未充分恢复之前应进行有效人工通气。
  2.布瑞亭(舒更葡糖钠、Sugammadex)布瑞亭是新型氨基甾类肌松药特异性拮抗剂,为修饰后的γ-环糊精。其以一个分子对一个分子的形式选择性、高亲和性地包裹
罗库溴铵维库溴铵后,经肾脏排出,从而使血液和组织中罗库溴铵维库溴铵的浓度急剧下降,神经肌肉接头功能恢复常态。麻醉诱导后立即逆转罗库溴铵极深阻滞时(PTC=0),需静脉注射布瑞亭16 mg/kg;当罗库溴铵达到深度阻滞时(PTC=1~2),静脉注射布瑞亭4 mg/kg可立即终止罗库溴铵作用;当TOF监测T2再现时静脉注射布瑞亭2 mg/kg,2 min内TOFr可恢复到0.9;当TOFr=0.5时静脉注射布瑞亭0.2 mg/kg,亦可在2 min内消除罗库溴铵残留阻滞作用。给予布瑞亭不需要伍用抗胆碱药物,避免抗胆碱药物可能引起的不良反应。国外大量数据表明,在成人、儿童、老年以及肾功能衰竭、肺部或心脏疾病患者中,布瑞亭耐受性良好。布瑞亭对苄异喹啉类肌松药无拮抗作用,如果给予布瑞亭后手术意外需要肌肉松弛,可使用苄异喹啉类肌松药。临床应用布瑞亭能够明显降低术后肌松药残留阻滞作用的发生率,显著提高罗库溴铵维库溴铵临床应用的安全性,同时也明显提高麻醉质量。
  
八、肌松药不良反应的防治
  1.
琥珀胆碱主要不良反应的防治
  (1)心律失常:间断静脉注射后多见心动过缓,特别是婴幼儿第二次静脉给药后常见严重心动过缓,甚至心搏骤停。如果发生高钾血症,则可发生严重的心律失常。婴幼儿不主张使用
琥珀胆碱
  (2)肌纤维成束收缩:可引起术后肌痛。预先给予小剂量非去极化肌松药,可减弱或消除之。
  (3)高钾血症:烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者可发生危及生命的血清钾浓度升高。
  (4)眼内压、颅内压、胃内压升高。
  (5)咬肌痉挛和
恶性高热
  (6)过敏反应:引起过敏反应虽较少见,但多属重度或严重过敏反应,故
琥珀胆碱属可能引起过敏反应的高危肌松药。
  (7)禁用和慎用
琥珀胆碱患者 
  ① 禁用
琥珀胆碱患者:上、下运动神经元损伤,如截瘫、偏瘫;恶性高热病史或家族史,遗传性假性胆碱酯酶异常,重度肾功能衰竭,长期卧床、制动,大面积烧伤,高钾血症,颅内高压,闭角型青光眼,有琥珀胆碱过敏史。
  ② 慎用
琥珀胆碱患者:严重感染,大面积软组织损伤,神经肌肉疾病。
  2.非去极化肌松药常见不良反应防治
  (1)干扰植物神经功能:泮库溴铵具有阻滞迷走神经、促
肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素和抑制交感神经末梢再摄取去甲肾上腺素的作用,可引起心率增快、外周血管阻力增加,从而使血压升高、心率增快,增加心肌氧耗。高血压、心动过速和冠状动脉疾病的患者应注意。
  (2)促组胺释放:
阿曲库铵和米库氯铵插管剂量超过3倍ED95或注射速度过快可引起组胺大量释放,诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。插管剂量不超过3倍ED95、分次缓慢静脉注射能避免组胺大量释放。罗库溴铵维库溴铵、冸库溴铵和顺阿曲库铵无促组胺释放作用。
  (3)类过敏反应:肌松药类过敏反应占围术期过敏反应比例较高,所有非去极化肌松药均可引起IgE介导的类过敏反应,不同肌松药间存在交叉过敏性。临床症状从出现皮肤潮红、皮疹、
血压和心率轻度改变至心血管系统和呼吸道平滑肌严重反应,应引起关注,需采用有效的抗过敏措施。有肌松药过敏史的患者,如进行肌松药皮肤敏感试验呈现阳性时,应避免使用或更换肌松药。

附录1.判定体重相关指标和计算方法
  1)总体重(total body weight,TBW):实际测量的身体质量(kg)
  2)体重指数(body mass index,BMl):BMI (kg/m
2= 实际体重(kg)/身高(m)2
  3)标准体重(standard body weight,SBW):
  男性成人标准体重(kg)= [身高(cm)–80]×0.7
  女性成人标准体重(kg)= [身高(cm)–70]×0.6
  总体重处于标准体重±10%范围属正常体重。
  4)瘦体重(lean body weight,LBW):
  男性LBW (kg)= 1.10×TBW – 0.0128×BMI×TBW
  女性LBW (kg)= 1.07×TBW – 0.0148×BMI×TBW

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