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中华医学会麻醉学分会:麻醉后监测治疗专家共识(2017)
打印本页 发布于:2018-05-31

麻醉后监测治疗专家共识(2017)

邓小明 朱涛 李天佐 李伟彥 李金宝 严敏 张卫 杨承祥 姚尚龙  胡浩 郑宏 郭曲练(负责人/执笔人) 黄文起 黄宇光 董海龙
  在麻醉恢复过程中,由于麻醉的作用和手术创伤的影响,患者易出现生理功能紊乱,严重时可危及患者的生命,需要加强监测和治疗。
  麻醉后监测治疗的主要任务是监测治疗全麻后苏醒的患者、镇静镇痛术后或麻醉手术后全身情况尚未稳定的患者,保障患者在麻醉恢复期间的安全,改进麻醉后监护质量,以改善预后。本专家共识不作为强制性标准,可根据具体情况采用或部分采用。
    一、麻醉后监测治疗
  麻醉后监测治疗是指对住院或非住院患者在麻醉或镇静镇痛下实施外科手术或诊断性、介入检查或治疗,在麻醉苏醒和恢复期以观察和处理麻醉和手术后早期并发症为重点的医疗活动。 
  二、麻醉后监测治疗室(post-anesthesia care unit, PACU)
  PACU是现代医院麻醉科的独立医疗单元。它具有以下特点:①靠近手术室或其它实施麻醉或镇静镇痛的医疗场所,以缩短手术后病情不稳定患者的转运时间。②需配备专业人员及相关医疗仪器设备。③为刚结束麻醉和手术的患者在转入普通病房、特护病房或ICU、直接出院回家前提供监测与治疗。
  在没有设置独立PACU的医院和某些医疗单位,所有接受麻醉或镇静镇痛的患者都应该在指定区域由接受过专业训练的医护人员进行麻醉后监测治疗。
  三、PACU的功能
  1.麻醉后患者的苏醒和早期恢复;
  2.术后早期治疗,包括麻醉和手术后早期并发症的发现和治疗;
  3.改善患者情况,以利于其在ICU、特护病房或普通病房的进一步治疗;
  4.评估和决定患者转入ICU、特护病房、普通病房或直接出院回家的指征和时间;
  5.特殊情况下(如需要紧急再次手术)对患者状况进行术前处理和准备。
  四、PACU的管理和人员职责
    PACU由麻醉科管理,应建立健全管理制度和岗位职责,应制定明确的患者转入、转出标准与流程。医护人员在合作的基础上,应该明确各自的专业范围和职责。指定一名具有执业资格的麻醉科主管医师负责日常管理和监测治疗。必要时,其他麻醉科医师和上级医师应给予紧急支援和指导。麻醉科主任或主管PACU的负责人决定特殊情况下的协调与决策。
    PACU主管麻醉科医师应对其团队进行必要的职责划分,负责在PACU拔除气管导管或其它人工气道装置,也可以授权具备资质的医师实施。
    大型医院的PACU可设立为独立护理单元,一般的PACU 也可由数名护士负责。根据工作情况配置护士人数,护士与PACU内床位比一般不低于1:3,护士的日常工作包括:①PACU内医疗设施、设备、床位以及急救药品、急症气道工具车的准备与日常维护;②接收转入PACU的患者,连接监护设备及给氧装置或呼吸机;检查和妥善固定各种导管;③根据医嘱为患者进行血气分析、血糖检测或其它快速实验室检查;④对患者重要生命体征的监测和危急值的识别、报告,对疼痛的评估;⑤对患者是否适合转出PACU进行初步评估;⑥医疗文书的记录与保管。
   必要时应通知外科医师到场,以识别和早期处理可能的手术并发症;视情况可请其它专科医师进行紧急会诊。
  五、PACU的设置原则
  1.位置 PACU应与手术区域紧密相邻,以缩短患者转入时间。如有多个独立的手术室或其它需要麻醉科医师参与工作的诊疗区域,可能需要设置多个PACU并配备合适的医护人员和设备。医院在建设和改造过程中,应考虑将需要麻醉科医师参与的内镜检查/治疗室、介入治疗中心等区域适当集中,以提高麻醉科及PACU人员和设备的利用率,保障患者的安全。
  2.规模 PACU床位与手术台匹配比为1 : 1~3。PACU所需的床位数与手术台数量和平均手术时间相关。如果以长时间手术为主、患者周转缓慢则所需床位较少,如以短小手术或日间手术为主则所需床位较多。
  3.工作时间 取决于择期手术的比例、ICU的收治能力及各医院的人力资源。如果手术安排许可,晚间PACU可以在一定时间内关闭,职责由ICU部分替代。长时间开放的PACU应保证医护人员适当的休息时间(建议在条件允许情况下,中心手术室内的PACU应24小时开放,以保证夜间结束手术患者的安全)。
  4.床位 应尽可能采用可移动式的转运床,有可升降的护栏和输液架,且能调整体位。每一床位周围应有一定的空间,以方便工作人员、急救推车及便携式X光机无障碍通过。床头应配备一定数量的电源插孔、氧气管道接口、医用空气管道接口、抽吸管道接口、紧急呼救按钮系统及生命体征监护仪。开放式的床位可以更方便观察患者,但应配备床帘以便保护患者隐私。
  5.监护设备 必备的床旁监护设备包括脉搏血氧饱和度、心电监测和无创血压监测。心电图记录仪、呼气末二氧化碳监测仪、神经肌肉刺激器及体温监测要处于备用状态,中心手术室的PACU至少需有一台麻醉机或呼吸机。根据个体化评估原则,部分患者或部分特定手术后可能需要特殊监测设备,如直接动脉测压、中心静脉测压、颅内压监测、心排出量测定及某些生化与血气指标检测。应配备足够的便携式监护仪;中心监护站可用于资料的记录和储存,同时应重视床旁监护仪的使用。
  6.其它设备和设施  除颤仪、急救车、困难气道车、超声仪及纤维支气管镜、加温毯、空气净化装置和消毒装置等。
  7.有必要的生活、休息、办公和物品储存区域。
  8.医护人员配备 取决于各医院的实际情况和PACU的转入标准  ①当PACU有一例患者时,应有两名有资质的医护人员在场;②PACU主管麻醉科医师应没有PACU外的麻醉任务;③患者带气管导管入PACU时,需由相应旳医护人员监护;进入PACU的患者如拔除了人工气道处于清醒或可唤醒状态时,护士管理的床位可适当增加;④可以根据医院的外科特色,建立专科化旳PACU区及儿童PACU区,配备经过培训且相对固定旳护士;⑤PACU护士的工作时间应以床旁护理为主。
  六、患者从手术室转入PACU
  患者离开手术间时,应能够进行充分的通气和氧合,血流动力学稳定等。
  应由该手术组麻醉科医师、外科医师、手术室护士等护送;麻醉科医师负责指导转运,确保患者安全;估计患者转运过程中情况可能恶化、或PACU距离手术室较远时,应使用便携式监护仪,辅助吸氧装置,备好抢救药物;转运过程中应注意预防坠床、缺氧,防止人工气道、引流管及导尿管等管道移位及意外脱出。
  到达PACU时应交接下述事项:①提供完整的麻醉记录;②对术前重要病史、重要的内科合并症及其处理、困难气道、留置导管、术中输血与输液量、特殊用药等情况特别提醒;③外科医师需提供重要的手术细节、开出术后早期医嘱,对特殊外科情况观察如引流量等进行交班;④PACU医护人员确定安全接管患者后,手术组麻醉科医师才能离开;⑤责任手术医师应留下可及时联络的联系方式。 
  七、麻醉恢复期的评估与监测
    患者应由PACU主管麻醉科医师和护士持续监护。应记录患者麻醉恢复期的生命体征,至少每15分钟记录一次。有特殊情况时,应随时记录并加强监测。有条件的医院或医疗单位应建立麻醉信息系统,并与麻醉中的自动记录系统联网。
对麻醉苏醒和恢复早期的患者,应观察与记录的基本信息包括:意识状态、瞳孔大小和对光反应、气道是否通畅、呼吸频率和通气量、给氧情况、脉搏血氧饱和度、血压、心率和心律、疼痛评分、恶心和呕吐情况、静脉输液、创面出血情况、患者用药情况、体温、尿量和排尿功能、中心静脉压、呼气末二氧化碳、引流量。接受椎管内麻醉的患者还应观察麻醉平面、下肢感觉运动恢复情况。
PACU内尤应加强下述情况的观察与记录:
  呼吸功能:苏醒和恢复早期应监测呼吸道是否通畅、呼吸频率和脉搏血氧饱和度,尤其是脉搏血氧饱和度和呼吸道通畅状态;接受人工通气和可能出现由药物导致通气不足的患者,可监测呼气末二氧化碳。
  神经肌肉功能:对使用了神经肌肉阻滞剂和合并神经肌肉功能障碍相关疾病的患者,应评估神经肌肉功能。评估神经肌肉功能首选物理检查,必要时可以使用肌松监测仪。
  体温:低体温是苏醒和恢复早期的常见情况,应注意测量体温,尤其应该警惕小儿体温异常(包括低体温和体温升高)。
  容量状态和液体管理:应常规动态监测和评估围手术期的容量状态和液体管理情况,进行个体化的液体治疗。血液制品的使用参考相关指南,尤其应当避免随意性输注。 
  八、麻醉恢复期的治疗
  1.术后恶心呕吐(PONV)的防治 对PONV高危患者应选用合适的麻醉方法,联合应用不同作用机制的PONV防治药物。应考虑药物的起效时间和作用时间,常用药物包括:糖皮质激素氟哌利多5-HT3受体抑制药,具体可参见相关专家共识。
  2.低氧血症 PACU患者易发生低氧血症(原因包括舌后坠、喉痉挛、反流误吸等),需紧急处理。PACU医护人员应加强巡视、管理和监护。常用的处理措施包括:氧疗、保持气道通畅、支持呼吸和循环功能、纠正存在的低氧状态。
  3.保持体温正常 室温保持在24℃左右,注意患者保暖。如患者有低体温的征象(如寒颤、肢体末端凉等),应采取主动升温措施,如暖风升温系统和静脉输液加温等。如发现患者体温高于正常,应采取降温措施。
  4.治疗寒战 低体温是寒战的首要原因。除对患者进行加温处理外,必要时可采用药物治疗。哌替啶曲马多可以作为治疗寒战的一线药物,但应注意观察其导致呼吸抑制、恶心呕吐、意识抑制等副作用。必要时也可以考虑使用右美托嘧定。
  5.术后躁动与谵妄 应分析原因(可参考血气分析结果),采用镇静镇痛措施,适时拔除气管导管,充分给氧,防止坠床,必要时请相关科室会诊。
  6.术后疼痛治疗 应该对患者进行疼痛评估并进行个体化的治疗。推荐采用多模式镇痛措施。医护人员应熟悉患者自控镇痛装置的使用,对患者术后留置硬膜外或区域阻滞导管镇痛应进行交接和加强管理(详见相关专家共识)。警惕外科医师使用镇痛药与麻醉科术后镇痛措施的叠加作用。
  7.药物拮抗
  ①拮抗苯二氮䓬类药物氟马西尼不应常规用于苯二氮䓬类药物的拮抗,特殊情况下可用于拮抗其引起的呼吸抑制和镇静。应用氟马西尼后,患者有再次出现呼吸抑制的风险,应观察较长时间。
  ②拮抗阿片类药物:阿片类药物拮抗剂不应常规使用,特殊情况下可以拮抗其引起的呼吸抑制;应从最小剂量开始。拮抗后患者可再次发生呼吸抑制,应观察较长时间。应注意阿片类药物拮抗剂可导致疼痛、高血压、心动过速和急性肺水肿等。
  ③神经肌肉阻滞的拮抗:患者苏醒和恢复早期,应个体化评估神经肌肉功能的恢复。对应用肌松药的患者宜在术后适时常规应用肌松拮抗剂。 
  九、患者转出PACU
  1.PACU应建立明确评判将患者转出至ICU、特护病房、普通病房或直接出院回家的标准。
  2.患者从PACU转入普通病房的基本标准(可参照Aldrete评分表,见表1;Steward苏醒评分表,见表2):①意识完全清醒;②能维持气道通畅、气道保护性反射恢复,呼吸和氧合恢复至术前基础水平;③循环平稳,没有不明原因的心律不齐或严重出血。心排出量能保证充分的外周灌注;④疼痛和术后恶心呕吐得到控制,并有转出PACU后的镇痛措施;⑤体温在正常范围内;⑥提出对术后氧疗和补液的建议;⑦完善所有麻醉后苏醒与恢复早期的记录,包括从PACU转出的记录单。⑧患者在PACU停留时间不应少于30分钟,除非有麻醉科医师的特殊医嘱。

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  3.日间手术室或内镜中心等场所麻醉恢复后直接出院的患者 除满足上述基本标准(见表1、表2)外,还应向患者和家属交代离院后注意事项,包括书面医嘱;告知医护人员的联系电话,以备特殊情况时联系。
  4.危重患者的转出 PACU偶尔被用于暂时管理手术麻醉后危重患者,少数患者术后可能要转入ICU。PACU主管麻醉科医师和护士应接受对危重患者管理和转运的培训,或由ICU医护人员在PACU管理危重患者。应建立协调机制,尽早将危重症患者转入ICU接受治疗。 
  十、患者转至普通病房、特护病房或ICU
  患者转至普通病房、特护病房或ICU,应注意:①明确患者从PACU转至各不同医疗区域的接送人员;②一位例患者需要两名或以上人员陪同,其中应有一名医护人员;③交接麻醉记录、PACU记录等;④患者返回病房后,对要关注的重要临床问题需详细交待;⑤对留置导管、引流管、输液及注射泵等进行交接;⑥推荐使用正式的交接清单。
 
 十一、小儿患者
  对于小儿患者:①最好设小儿患者早期苏醒和恢复的专门PACU区域,并营造良好的周围环境;②可考虑允许父母/其他监护人在患儿苏醒后在PACU陪伴患儿;③应配备适合小儿的各种型号气道工具和监护设备,可以配备单独的儿童急救车;④因小儿术后更容易躁动和失去定向力,应注意预防坠床及其他意外伤害;⑤小儿更容易发生心动过缓、喉痉挛、体温异常,小儿术后低氧血症常常比成人发展更快,应迅速处理;⑥对小儿的疼痛评估较为困难,应采用适当的评估方法,及时处理小儿术后疼痛,而不应该因为担心副作用而忽视小儿的术后镇痛。 
  
十二、非全身麻醉患者的术后恢复
  1.并非只有接受
全身麻醉或镇静镇痛术的患者才需要进入PACU。
  2.接受区域阻滞、神经阻滞麻醉或复合
全身麻醉/镇静镇痛的部位麻醉患者,也应该接受麻醉后恢复期监测与治疗;接受局部麻醉的患者,如病情需要,在手术医师或麻醉科医师认为有必要时也应转入PACU观察;门诊手术患者,病情不稳定需短期观察者也可转入PACU观察。
  3.实施麻醉的医师向PACU医护人员提供的信息应包括:部位麻醉的区域、方法、药物、剂量、用药时间,椎管内麻醉应提供麻醉平面、循环状态、膀胱功能等信息。PACU医护人员与普通病房交接班时,应交代对体位的特殊要求、进一步的镇痛措施等建议;对患者应交代感觉、运动功能恢复的大致时间及其他应注意的情况。
 
 十三、质量控制
  1.记录所有麻醉后恢复患者的苏醒质量和转归数据。
  2.记录患者在PACU的临床不良事件,并反馈到相关病房和管理部门。不良事件包括:心脏骤停、严重的气道并发症、苏醒后中重度疼痛、术中知晓、严重低体温、苏醒延迟、术后认知功能障碍、意外坠床、需要心血管支持、非预期二次手术、非预期二次
气管插管、意外脱管等各种不良事件。
  3.建议对转入、转出PACU的患者进行表格式的项目交接。
  4.建议对麻醉苏醒和恢复早期患者评估时,选择合适的评分表。 
 
 十四、适用范围
  麻醉后监测治疗专家共识(2017)适用于所有进行麻醉和(或)镇静镇痛的患者,适用于所有实施麻醉和(或)镇静镇痛的区域,包括手术室、日间手术室、内镜检查室/内镜中心、介入诊疗中心、产科等。循环力经皮脉搏血氧饱和度
  参考文献(略)

  转自:http://www.sohu.com/a/205332899_686972