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容蓉、徐婷婷、邵毅:膜松弛综合征(IFIS)的临床研究
打印本页 发布于:2018-05-31

膜松弛综合征的临床研究

容蓉 徐婷婷 邵毅

作者单位:330006江西省南昌市,南昌大学第一附属医院眼科

通讯作者:邵毅,E-mail:freebee99@163.com

目前很多研究发现白内障超声乳化手术中出现的虹膜松弛综合征(intraoperative iris syndrome,IFIS)给手术带来极大不便,而报道最多是服用α-1受体阻滞剂患者。α-1受体阻滞剂具有舒张血管平滑肌的作用,被广泛用于治疗前列腺增生以及高血压。而服用此类药物的患者IFIS发病率明显升高,使预防及减少其并发症显得尤为重要。

1 IFIS的来源

CHANG等在2005年首次报道IFIS,发现服用α-1受体阻滞剂的前列腺增生患者在白内障术中出现一种瞳孔进行性缩小现象,在其他眼科手术中也发现此类现象。常见于40岁以上人群,而80岁以上男性群体中发病翠达90%以上,用α-1受体阻滞剂司以减轻括约肌紧张程度和前列腺增生程度。从而缓解症状。在美国高于80%的前列腺增牛患者在使用坦索洛辛,他们认为使用坦索洛辛更少引起体位性低血压。白内障是随年龄增长的老年性眼病,50岁以上人群发生率为60%~70%。最初研究发现服用粤索洛辛的患者进行白内障手术时出现大量并发症。目前研究发现其他α-1受体阻滞剂也能引起IFIS,但服用坦索洛辛的患者IFIS的发牛率和严重程度均大于其他服用α-1受体拮抗剂和未服用者。

2 流行病学

有研究报道服用坦索洛辛的患者IFIS发病率为53.3%~93.8%;GOYAL等报道980例行白内障手术患者中,7%有术前服用坦索洛辛病史,IFIS发病率为4.78%,而服用坦索洛辛和阿呋唑嗪发牛IFIS的几率分别是68.3%和16.6%;VOLLMAN等报道1254例术前服用α-1受体拮抗剂的前列腺增生患者中,428例术中出现IFIS,发病率为34.1%,而发生IFIS患者中服用α-1受体拮抗剂者占75.2%;LIM等对596例758眼)白内障患者研究发现术前有α-1受体拮抗剂应用史的韩国患者术中发生IFIS者仅0.8%,瞳孔直径在试验组和对照组中无明显差别,从而认为韩国患者IFIS的发病率远低于西方国家的报道。我国在IFIS方面的报道不多,发病率也较西方国家报道的低。

3 IFIS发生机制

α-1受体不仅广泛存在于前列腺以及膀胱平滑肌上,还发现虹膜开大肌上也存在同前列腺平滑肌上相同的α-1受体。因此有学者提出α-1受体阻滞剂通过影响位于虹膜开大肌上的受体,从而使肌肉丧失紧张度而导致IFIS的发生。由于药物的长期作用致使虹膜开大肌变薄出现了不可逆的萎缩也是发生IFIS的重要原因。α-1受体分为仅α-1A、α-11B、α-1D等受体亚型,近来研究证明α-1A受体亚型在兔虹膜开大肌收缩导致瞳孔缩小的过程中起着重要的信号转导作用,因此提出交感神经介导的瞳孔扩大正是通过激活α-1A受体来实现的。由于α-1 A受体在使瞳孔缩小的过程中起着信息传递作用,应用α-1受体阻滞剂能阻断α-1A受体引起瞳孔开大肌收缩的作用,导致瞳孔不能缩小。除此之外,α-1A受体亚型也广泛存在于虹膜小动脉上,这种受体在引起血管收缩上起着重要作用,可能由于长期的受体阻滞效应导致血管的调节异常,随后继发虹膜开大肌的萎缩,最终导致白内障术中虹膜一系列的异常表现。还有研究证明α-1B受体亚型在引起瞳孔的收缩过程中也起到一定作用。

4 危险因素

除使用α-1受体阻滞剂是引起IFIS的危险因素外,目前更多学者提出,瞳孔的收缩和松弛不单是由简单的两条神经通路调节实现的,还包括由多种神经通路,如交感副交感、多巴胺、5-羟色胺、肾上腺素血管紧张素等互相制衡起到调节作用的结果,以上很多信号通路都可以受到靶向药物作用从而影响瞳孔开大肌的功能,导致IFIS的发生。近年来有研究报道了抗精神病药和抗抑郁药等引起IFIS的发生,以及短眼轴者也存在引起IFIS的潜在风险。MOTLEY等报道了1例双眼先天性瞳孔残膜患儿在行剥膜手术时1眼发生了IFIS的病例,先天发育因素导致的结构功能紊乱及瞳孔开大肌功能的不完善也是发生IFIS的危险因素之一。

5 临床表现及并发症

IFIS主要表现为前房液体灌流正常时虹膜呈松弛翻涌现象,虹膜松弛有从手术切口脱出倾向,术前充分扩瞳术中瞳孔仍进行性缩小等。根据手术中出现IFIS的情况以及病情轻重分级,0级:正常的虹膜及没有出现明显的瞳孔缩小;1级:轻微可见的虹膜松弛,瞳孔缩小轻或无,没有虹膜脱出的倾向;2级:虹膜松弛,明显的瞳孔缩小以及有虹膜脱出的可能性;3级:有强烈的虹膜脱出倾向。其中明显的瞳孔缩小定义为瞳孔直径变为2.0 mm甚至在手术中更小。在已发生IFIS的患者中,CHANG等研究发现轻度症状者17%,中度者30%,重度者43%,由此可见一旦手术中出现IFIS,大多数患者表现为中重度症状。IFIS患者在眼科手术中会发生一系列严重并发症,如晶状体前囊破裂、后囊破裂、玻璃体脱出、虹膜创伤等,甚至发生脉络膜脱离,使手术操作不便。发生IFIS者中21.97%至少会出现以上并发症中的一种,其中68.8%出现一种并发症,31.2%出现多种并发症。而术后IFIS患者也会出现角膜水肿时问延长,葡萄膜炎、术后散光等发生率增加以及眼压升高等情况。

6 主要防治措施

目前应对IFIS主要采用前房内注药、注入高黏弹剂以及使用瞳孔扩张器等保证手术正常进行。预防IFIS的关键在于白内障术前应仔细询问患者疾病史及药物治疗史等,在眼科手术前应充分评估IFIS发生率,根据情况采取相应措施,确保手术顺利进行。建议在白内障术前停用两周坦索洛辛,在手术结束后立即开始服用,但有些患者即使在停药α-1后仍会在术中出现IFIS,目前没有报道指出术前停用α-1受体拮抗剂,对降低IFIS的发生率及严重程度有明确的意义,相反停用α-1受体拮抗剂可能会加重患者原有疾病并增加急性尿储留的风险。

6.1 药物治疗 阿托品具有强效扩瞳和松弛平滑肌作用,但起效慢,应提前数天开始使用,使用前还需注意有无房角关闭,是否引起尿潴留。此外,术中前房内注射肾上腺素是一种高效预防IFIS发生的方法,肾上腺素是α受体、β受体激动剂,术中应用能有效减轻IFIS的症状,保持虹膜的硬度,使瞳孔恢复到术前散大状态。因此,术前除常规使用扩瞳剂外,术前局部滴用10 g·L-1阿托品每天2次,持续10 d可以达到良好的效果,使用10 g·L-1阿托品每天3次,持续2 d,同时术中联合前房注射肾上腺素效果也很好。LORENTE等对42例(84眼)术前有坦索洛新应用史的白内障患者研究发现,手术开始时接受前房注射15g·L-1肾上腺素的一组与注射生理盐水的对照组相比术中没有任何发生IFIS的迹象,而生理盐水注射组有88.09%发生了IFIS,说明肾上腺素是一种方便有效的预防及治疗IFIS的方法,临床上值得推广。

6.2 改良手术 ARMARNIK等研究中发现前房穿刺时,角膜切口在距角膜缘前方约1 mm,较传统手术切口更狭长1.5~2.0倍可以降低手术中IFIS的发生率,并且发生IFIS中68.4%的患者分级为轻度,与传统手术切口相比病情更轻;,而且避免了使用额外的辅助工具或材料而顺利完成手术,并且能够有效地维持术中和术后前房的稳定性。故在白内障超声乳化术中选择合适的前房穿刺口也能有效预防IFIS的发生。

6.3 其他方法 术中发生IFIS,采用机械辅助工具虹膜拉钩、瞳孔扩张环以及前房注射高黏弹剂等均证实有一定的作用。虹膜拉钩或瞳孔扩张环相较于使用肾上腺素等更能有效阻止虹膜翻涌及瞳孔缩小,但不能有效阻止虹膜脱出及造成虹膜机械性损伤。高黏弹剂在虹膜前方注射,能有效撑起前房,防止虹膜脱垂,扩张瞳孔,避免手术操作带来的损伤,但注意操作时应缓慢轻柔。

7 前景与展望

IFIS作为一种可预防性的疾病,预防往往比治疗更重要。α-1受体拮抗剂、抗精神病药、抗抑郁药等与IFIS的发生有一定的联系,因此术前应充分评估相关危险因素,减少并发症的发生。目前对IFIS的研究尚处于初始阶段,服用多少剂量α-1受体拮抗剂等药物会引起IFIS;术前停药多长时间能有效

降低IFIS的发生;IFIS在不同地区发病率的不同,是否与人种差异导致虹膜组织结构的不同有关以及发生IFIS的具体机制等都需进一步研究。

参考文献(略)

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转自:http://www.doc88.com/p-5075640113337.html