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国家麻醉专业质量控制中心:围手术期患者低体温防治专家共识(2017)
打印本页 发布于:2018-07-13

围手术期患者低体温防治专家共识(2017)

国家麻醉专业质量控制中心

中华医学会麻醉学分会

通信作者:黄宇光 电话:010-69152001,E-mail:garybeijing163.com

中国医学科学院   北京协和医学院   北京协和医院麻醉科,  北京  100730

温、血压脉搏、呼吸和疼痛共同构成了生命五大体征,保持体温恒定是保证机体新陈代谢和正常生命活动的必要条件,而体温异常可引起代谢功能紊乱甚至危及生命。正常人核心体温为36.5~37.5℃,体表温度为33℃左右。核心体温是指机体深部重要脏器的温度,与体表温度相对应,二者之间温度梯度约为2~4℃。围手术期由于各种原因导致机体核心体温低于36℃的现象称为围手术期低体温,又称围手术期意外低体温(perioperative inadvertent hypothermin),应与以医疗为目的的控制性低体温相区别。围手术期低体温发生率较高(7%~90%),2015年北京地区的报道数据为39.9%,2017年全国部分地区横断面调查报道数据为44.5%。目前,临床并非常规对患者进行围手术期体温监测,对患者围手术期体温保护亦多限于被动保温,主动保温措施尚未普及。

本专家共识旨在呼吁重视围手术期低体温防治ꎬ强化手术患者的规范化体温管理,以期减少术中和术后相关并发症的发生。

围手术期低体温的影响因素

围手术期任何影响体温调节系统的因素均可导致低体温。这些危险因素包括患者自身因素、手术因素、麻醉因素(包括药物因素)、环境因素以及是否干预等(表1)。在多重因素作用下,患者发生低体温的概率明显增加。需要指出的是,这些危险因素中,有些可直接导致低体温的发生,比如麻醉;有些则通过增加低体温风险、延长低体温时间或加重低体温程度而起作用。

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全身麻醉后患者会出现较为明显的低体温,通常核心体温下降1~3℃。目前认为其主要机制分为3个时相:(1)第一时相:全麻引起外周血管扩张,抑制中枢体温调节反射,核心热量被带至外周,导致外周体温略增,降低了核心体温与体表温度的差值,产生热量再分布;(2)第二时相:体温缓慢线性下降,可维持2~3h,这与机体通过辐射、对流、传导和蒸发等方式向周围环境丢失大量热量超过机体产热有关;(3)第三时相:核心体温达到动态平衡,此时低温激发了内源性血管收缩以减少热量进一步散失,使散热和产热趋于平衡而达到平台期。

椎管内麻醉及神经阻滞麻醉,同样可影响体温调节系统,使患者特别是下肢部位的外周血管扩张,同时不能引起患者正常的寒冷感觉,且降低了机体血管收缩和寒战阈值。全麻联合区域阻滞可导致热量再分布程度加大,而机体热量分布的改变在导致患者低体温过程中所起作用大于产热失衡。患者术后体温恢复通常需要2~5h甚至更久。

围手术期低体温的不良结局

围手术期低体温可导致诸多不良结局。例如,围手术期心血管不良事件在体温正常患者的发生率约为1.4%,而在低体温患者却高达6.3%,其中室性心律失常、心肌缺血、术后心肌梗死并发症在体温正常和低体温患者中的发生率均存在显著差异(2.4%比7.9%,13.0%比36.0%,1.5%比18.0% 均<0.05);外科伤口感染率在低体温患者中可高达19%,而在体温正常患者中仅为6%,伤口拆线时间延长1d,住院时间延长2.6d;凝血/纤溶功能障碍、输血需求增加、麻醉药物效能和代谢改变、患者术后苏醒推迟、留观时间延长和寒战不适增加等并发症均是围手术期低体温的不良结局(表2)

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围手术期体温监测

由于机体不同部位温度并不一致,相比外周和皮肤温度,核心体温更均匀一致,可反映机体的热量状态,因此围手术期应重点关注患者的核心体温,并将其列为术中常规监测指标。常用的核心体温监测部位包括肺动脉、食管下段、鼻咽部、鼓膜等,其中因鼻咽部和鼓膜温度较易获取而更为常用。临床上快速、精确、舒适的体温监测方法如电子体温计和红外线体温计等,已逐渐将传统的水银体温计淘汰。新的体温监测方法可实现连续监测和数据联网传输,使得围手术期患者体温监测简便易行。

电子体温计:目前在体温监测中较为常见,其中最为常见的是热敏电阻体温计和温差电偶体温计,可实现体温连续监测,是围手术期监测鼻咽或食道下段温度的常用手段,但置入温度探头可能导致患者不适,建议待患者意识消失后置入并监测。

红外线体温计:红外线体温计最常用于鼓膜温度测定,其反应迅速,与中心温度具有较好相关性。测量时患者无不适感。可用于术前及术后患者清醒时的温度测量,但无法实现连续测量。

无创体温监测系统:新型无线体温传感器(iThermonitor)可贴于患者体表,并通过隔热材料隔绝体表温度的流失,使核心体温等同于体表温度,并同时记录核心体温;其最大优势是可通过无线技术把连续体温数据接入监护仪,便于建立连续的体温管理数据库。

手术患者的体温监测应具动态连续性,涵盖整个围手术期,包括术前、术中和术后恢复期。建议术前即开始体温监测,作为患者基础体温值,为实施预保温提供参考;术后体温监测亦非常重要,不仅可评估术中体温保护措施的效果,还可为后续治疗提供参考。

围手术期低体温防治

围手术期患者低体温的发生率较高,其防治和管理亟待改进。积极的体温保护措施可降低患者低体温及后续并发症的发生率,本共识根据专家组意见制定了围手术期患者低体温评估和防治的具体操作流程,涵盖术前、术中和术后3个阶段(图1)。

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术前

术前指患者接受麻醉前1h,此时各项术前准备就绪,患者通常被转运至手术室(包括手术间或患者等候区等)。即使患者术前体温正常,但由于术中热量再分布和体内热量短时间快速流失,术后体温很难迅速纠正,因此术前有效评估、及时给予体温保护措施可达到预防目的。

术前评估:医务人员应在术前评估记录患者实时体温。对于全麻患者的术前评估,建议采用围手术期低体温风险概率评分表(又称Predictor评分)该评分表是基于我国全麻患者围手术期低体温流行病学研究结果建立的患者低体温预测模型,输入患者相关参数,即可得到患者术中发生低体温的风险概率。

术前体温保护原则:(1)患者术前体温<36℃ꎬ应尽快实施主动加温(除非病情紧急需立刻进行手术,如大出血或其他急诊手术);(2)即使患者术前体温≥36℃,也应于麻醉诱导前实施至少20min主动体温保护措施;(3)维持环境温度(包括手术室或患者等候区等)不低于23℃;(4)保持患者良好的热舒适感主诉,麻醉前核心体温不低于36℃;(5)积极采取体温保护措施并贯穿整个围手术期。

术前预保温:是指在麻醉前采用主动保温措施对体表或外周组织进行20min以上的预先保温,使得患者四肢和体表温暖并“储存”足够的热量,降低核心与外周温度梯度,减少甚至避免因热量再分布导致的体温降低。主动预保温干预虽不能消除麻醉后1h内的体温下降,但相比未实施预保温措施患者,术中复温速率更快,且围手术期低体温发生率明显减少;同时,预保温可提高患者满意度且能够降低其术前焦虑。有研究发现,预保温还可减少术中出血、缩短住院时间等。

术中

术中指从麻醉开始至手术结束离开手术间。维持患者术中体温正常,可有效减少围手术期不良事件的发生。对于特殊患者群体(如烧伤、儿童等)和特殊手术类型(如心脏手术),可能需要特殊体温保护,限于目前研究,本共识仅列举术中基本体温保护原则和措施,并需根据患者具体情况择优选取。

术中评估:首先需明确患者术中低体温风险,如全麻联合区域麻醉、长时间手术、大手术、开放手术等,结合患者术前评估,明确相关风险。常规记录患者体温,时刻评估患者是否有低体温的症状和体征,包括患者清醒状态下的热舒适感。

术中体温保护原则:(1)全麻诱导前测量和记录患者体温,随后每15~30min测量并记录一次,直至手术结束。术中做好被动隔离以保存热量;(2)维持环境温度不低于21℃,建立主动加温后方可下调环境温度;(3)患者核心体温≥36℃方可进行麻醉诱导,除非病情紧急需立刻手术(如大出血或其他急诊手术);(4)即使手术时间<30min,对于围手术期高危低体温患者,同样建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护;(5)对于手术时间≥30min的患者,均建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护;(6)输注超过500ml的液体以及冷藏血制品需使用输液加温仪加温至37℃再输注;(7)所有腹腔冲洗液建议加热至38~40℃后再使用。

术中体温保护措施:所有患者均需减少术野暴露。术中的体温保护措施包括被动保温和主动保温。被动保温包括覆盖棉毯、手术单、保温毯等,可减少30%的热量散失,但不足以预防麻醉后患者体温降低,仍需实施主动保温措施。主动保温措施包括以下几种:(1)压力暖风毯(forced-air warming blanket)是目前国内外文献及指南报道安全、有效和广泛使用的主动加温方法之一。其不仅适用于普通成人,还可用于特殊人群如新生儿、婴幼儿、肥胖患者,不增加切口感染机率。加热后通过空气对流或接触传导使机体加温,减少热量丢失,从而维持患者核心体温处于正常范围。压力暖风毯相比被动隔离(棉被、棉毯),更能有效预防围手术期体温降低并能加速低体温患者复温。对于非低体温患者,手术时间<30min的非体腔手术,使用压力暖风毯与被动隔离方式在术后机体耗氧、寒战不适、疼痛等方面并无差异,但手术时间≥30min推荐使用压力暖风毯。压力暖风毯的加温效果与选择覆盖的压力暖风毯压力及热量是否均匀分布有关。(2)输液加温设备包含各类隔热静脉输液管道、水浴加温系统、金属板热交换器、对流加温系统等低流速或高流速加温设备。由于研究表明红细胞在45℃水浴中可检测出溶血的生物学标志物,美国血液标准协会不建议红细胞采用水浴和微波加温方法且温度不应超过43℃。(3)其他保温措施包括体腔灌洗液加温至38~40℃、提高手术室温度不低于21℃等方式,均可有效减少术中热量丢失。

术后

术后指患者从手术间离开后24h内的恢复阶段,包括在麻醉恢复室、病房甚至重症监护室等。保持体温正常是患者舒适医疗的重要指标,特别是患者在术后及麻醉恢复期,此时需关注患者的整体满意度,改善患者预后,缩短麻醉恢复时间甚至住院时间等。

麻醉恢复期体温评估:术后在患者进入麻醉恢复室、病房或重症监护室时需及时测量患者体温,评估并熟知患者的低体温风险。如患者可以交流,可评估患者的热舒适度,并预知患者潜在的低体温症状与体征,如寒战等。

术后体温保护原则:(1)每隔15~30min测量一次患者体温,在进入和离开麻醉恢复室时必须记录体温数据;(2)如患者体温正常,可采用被动温度保护措施如覆盖棉毯等,维持麻醉恢复室室温不低于23℃;(3)如患者体温<36℃,应立即启用主动保温措施,建议采用压力暖风毯。其他措施包括使用输液加温设备,吸入暖湿氧气等,直到患者体温恢复正常;(4)动态评估患者的热舒适度,警惕可能出现的低体温症状如寒战、竖毛反应等;(5)在患者离开麻醉恢复室时,告知患者及其主管医生术后体温保护的相关注意事项,如使用输液加温设备、覆盖保温毯等以避免术后出现低体温;(6)如患者从手术间直接回病房或进入重症监护室,同样需按上述原则处理。

术后体温保护措施:同术中。一般情况下,患者体温≥36℃方可离开麻醉恢复室。另外,可给予药物以减轻或抑制寒战反应,达到体温保护效果。目前抑制寒战反应常用的药物包括哌替啶曲马多右美托咪定氯胺酮等,但这些药物抑制寒战反应机制尚不明确,可能与降低机体寒战阈值有关。患者返回病房即应监测并记录体温,随后每4h监测一次。指导患者和家属继续做好体温保护,如使用温水、毛毯、衣物及升高房间温度等。如患者体温<36℃,应立即采用主动加温措施,在复温期间需每隔30min监测一次体温,直至恢复正常。

小 结

客观而言,目前围手术期患者低体温现象仍较为常见,积极干预并达成共识已刻不容缓。近年来,随着快速康复外科(enhanced recovery after surgeryERAS)理念在临床普及,围手术期患者体温管理已成为ERAS临床路径中的重要环节。荟萃分析及随机对照研究表明,避免患者术中低体温,围手术期全程保持患者核心体温正常可显著减少手术相关感染和并发症,减少术中出血和输血量及患者在麻醉恢复室的停留时间等。可见,围手术期患者低体温的防治对改善患者预后和提高术后生活质量十分重要。

共识专家组名单(按姓氏汉语拼音排序)

组长:

黄宇光(北京协和医院)

成员:

柴小青(安徽省立医院)

陈骏萍(浙江省宁波市第二医院)

杜洪印(天津市第一中心医院)

顾晓萍(南京大学医学院附属鼓楼医院)

郭曲练(中南大学湘雅医院)

郭向阳(北京大学第三医院)

黄文起(中山大学附属第一医院)

贾慧群(河北医科大学第四医院)

李 蕾(煤炭总医院)

李天佐(首都医科大学北京世纪坛医院)

连庆泉(浙江省温州医科大学附属第二医院)

鲁开智(陆军军医大学第一附属医院)

马正良(南京大学医学院附属鼓楼医院)

田 鸣(首都医科大学北京友谊医院)

王 庚(北京积水潭医院)

王国林(天津医科大学总医院)

王 晟(广东省人民医院)

王天龙(首都医科大学宣武医院)

吴安石(首都医科大学北京朝阳医院)

夏中元(湖北省人民医院)

徐国海(南昌大学第二附属医院)

徐美英(上海交通大学附属上海胸科医院)

徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院)

薛张纲(复旦大学附属上海中山医院)

杨建平(苏州大学附属第一医院)

易 杰(北京协和医院)

于建设(内蒙古医科大学第一附属医院)

于金贵(山东齐鲁医院)

张马忠(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心)

赵国庆(吉林大学中日联谊医院)

赵 平(中国医科大学附属盛京医院)

左明章(北京医院)

执笔者:

马正良(南京大学医学院附属鼓楼医院)

易 杰(北京协和医院)

参考文献(

(收稿日期:2017-08-22)

来源:协和医学杂志 Novemberꎬ 2017 Vol.8 No.6 355

转自:https://mp.weixin.qq.com/s?src=11×tamp=1531478794&ver=996&signature=fd7CVeUpvpj4JOazkD9P7Pzn*fG3E67YNSSj6Bv7Ol7pG7MyTOiMiv98fz8AbAgQktvVJGMetzCAda194lznpgMhyvfeovZtqW2xGNdKO60WklP9DwyjarUR1SrHv3z-&new=1