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徐建国、黄宇光等:地佐辛术后镇痛专家建议(2018 )
打印本页 发布于:2018-11-05

地佐辛术后镇痛专家建议(2018 )

徐建国 黄宇光 邓小明 米卫东 田玉科 王国林 李天佐 闵苏 缪长虹 孙莉 马虹 徐世元 杨建军 鲍红光 袁红斌 刘克玄 万茹

地佐辛自2009年在国内上市以来,已在临床中广泛应用,为规范和优化地佐辛的临床应用,国内专家组曾于2013年召开地佐辛术后镇痛专家研讨会,并形成《2013年地佐辛术后镇痛专家建议》,并发表于当年的临床麻醉学杂志。该建议对规范和优化地佐辛的临床应用起到了一定促进作用。近年来,国内积累了大量的地佐辛临床应用资料,并在国内外学术期刊发表,因此有必要对2013年以来的资料进行分析和总结。鉴于文献中大规模、多中心、严格对照的文献仍不多,故仍以建议形式发表,供同道们参改。

作用机制及临床药理学特点

手术后地佐辛是合成的阿片类药物,高脂溶性。因地佐辛的分子结构与喷他佐辛似,过去认为其与喷他佐辛一样为κ受体激动药。后有研究认为其为部分阿片受体激动药,具有μ受体激动/拮抗剂作用,与纯μ受体激动药比较,其不良反应明显减少。同样也有研究显示,该药在一定剂量下和阿片受体激动药联合使用有镇痛增强作用,可能有除阿片受体以外的中枢镇痛作用机制,但还有待进一步证明。此外,其在镇痛剂量下无致幻作用,有研究认为其为κ受体激动药。

地佐辛肌注10mg与吗啡肌注10mg产生类似强度的镇痛作用,其镇痛起效时间与吗啡相似(静注15min内,肌注30min内),作用时间与吗啡相当(3~6h)。当稳态血药浓度超过5~9ng/ml时,对手术后患者具有明显的镇痛作用。呈现最大镇痛效应比达血药浓度峰值时间晚20~60min。5min内静注10mg平均终末半衰期为2.4h(1.7~7.4h)。静注5、10mg,剂量与血药浓度呈正比。剂量超过10mg,呈非线性效应。地佐辛主要由肝代谢,所用剂量约有2/3经尿排泄,其中1%为原型药,其余为葡萄糖甘酸共轭物,地佐辛还可能存在其他排泄途径如胆道等。

地佐辛还具有以下特点:(1)地佐辛具有类似吗啡的阿片药效应,但引起的呼吸抑制作用较吗啡轻,且有封顶效应(0.3~0.4mg/kg时呼吸抑制效应最大);(2)治疗剂量的地佐辛对心脏功能与血压无明显影响;(3)地佐辛对胃肠道的影响小,在长期使用中很少引起便秘;(4)地佐辛滥用倾向低于吗啡,WHO未将其列入管制药品;国内将地佐辛列为二类精神药品。

术后镇痛建议方案

应根据中华医学会麻醉学分会成人手术后疼痛管理专家共识和患者具体情况选择合理镇痛方法。

单独用于术后镇痛 地佐辛可用于中小手术后的单独镇痛。该药静注起效时间较快,维持作用时间适中,可用于短小手术(包括门诊手术)术中和术后镇痛,一般采取术前或术中给药,并根据术中用药情况和创伤程度决定使用剂量。对于中、大手术需使用多模式镇痛。

1.术后单独应用地佐辛行患者静脉自控镇痛(PCIA)

在手术结束前10~20min,静脉缓慢注射地佐辛0.1mg/kg作为负荷量,手术结束后镇痛泵的配方为:地佐辛0.8mg/kg加入100ml生理盐水,持续剂量为2ml/h,治疗突发痛剂量为每次0.5~2ml,锁定时间10~15min,术后持续镇痛24~48h。为治疗48h后的疼痛,可依上述浓度配制72h药量,或48h后酌情采用肌肉注射,每次5mg,4次/天,或口服其他镇痛药物。

2.多次或持续静注

在手术结束前10~20min,静脉注射地佐辛5mg作为负荷量,手术结束后每2~4小时间断缓慢静脉注射地佐辛2.5~10mg,持续48h。也可将地佐辛0.8mg/kg加入100m生理盐水持续静脉泵注,期间如有突发痛,可静脉注射地佐辛2~4mg或其他镇痛药物。

多模式镇痛 采用不同的药物或不同镇痛方式的多模式镇痛是中或大手术后主要的镇痛方法,推荐与非甾体抗炎药或强阿片类药物配伍,也可与其他类型镇痛药物或与其他镇痛方法(主要是外周神经阻滞或创口局部浸润等区域阻滞方法)联合形成多模式镇痛方案。

1.地佐辛与多种药物复合镇痛

(1)与NASIDs复合应用,镇痛效果叠加,不良反应因每种药物的剂量减少,而不相加。联用时一般采用各50%剂量或只减少50%地佐辛剂量,但对于中到重度疼痛,节省吗啡量可能少于50%。由于非甾体抗炎药均有“天花板”效应,故不能超过说明书或药典规定剂量,非甾体类消炎药作用于环氧化酶,抑制前列腺素,包括炎性前列腺素的产生,对已存在的前列腺素并有拮抗作用,故应一次性给药或使用负荷剂量。

地佐辛氟比洛芬酯复合应用。负荷剂量:手术结束前10~20min静脉注射地佐辛2.5~5mg或氟比洛芬酯50mg。背景剂量:地佐辛12.5~25mg+氟比洛芬酯125~250mg溶于100ml生理盐水中,术后接PCIA泵,背景剂量2 ml/h。突发痛冲击剂量每次1 ml,锁定时间15min。

地佐辛与帕瑞昔布钠复合应用。负荷剂量:手术结束前10~20min静脉注射地佐辛2.5mg+手术前或手术结束前30~60min静脉注射帕瑞昔布钠40mg,或在手术前30~60min,将两药合并使用。背景剂量:地佐辛25~50mg溶于100ml生理盐水中,术后接PCA泵,输注速度2ml/h+静脉注射帕瑞昔布钠20~40mg,每8~12h静脉注射一次。突发痛冲击剂量每次1ml,锁定时间15min。

地佐辛与其他NSAIDs(氯诺昔康、酮咯酸氨丁三醇等)类药物联用,方案与氟比洛芬酯相同,地佐辛和NSAIDs用量为常用剂量的1/2或全量。

(2)与阿片类药吗啡舒芬太尼(或芬太尼)复合应用,有利于降低强效阿片类药物引起的呼吸抑制,以及恶心、呕吐等不良反应。适当的药物比例有助于增强镇痛作用。与吗啡复合PCIA。用于胸科手术后PCIA:地佐辛0.25mg·kg-1·d-1吗啡0.25~0.4mg·kg-1·d-1地佐辛0.1mg·kg-1·d-1吗啡0.5mg·kg-1·d-1.与芬太尼复合PCIA。地佐辛0.1~0.4mg/kg+芬太尼5~15μg/kg用于PCIA。

舒芬太尼复合PCIA。已证实术后48h以地佐辛0.3mg/kg复合舒芬太尼1.5μg/kg;或地佐辛0.4mg/kg复合舒芬太尼1.25 μg/kg 时镇痛效果较好且不良反应较少。

(3)与其它药物复合。地佐辛地塞米松、右美托咪定、氯胺酮复合应用,可降低地佐辛用量达到满意的镇痛效果,且不良反应少,患者满意度高。国内研究显示:地佐辛0.5~0.8mg/kg+右美托咪定1μg/kg,或地佐辛0.5~0.8mg/kg+地塞米松2.5~5.0mg,术后PCIA,可取得较好的镇痛效果。也有报告地佐辛0.6 mg/kg+氯胺酮3mg/kg溶于100ml生理盐水,术后PCIA,负荷量为地佐辛5mg,背景剂量2ml/h,突发痛冲击剂量每次1ml,锁定时间10min,也有协同镇痛作用,但这些药物复合的优缺点和实用价值仍待进一步证明。

2.地佐辛与区域阻滞复合应用

(1)与超声引导下外周神经阻滞联用

超声引导下外周神经阻滞已广泛应用于全身各部位术后镇痛,但常存在着镇痛不完全,需补充镇痛药物。例如对于开胸手术,有临床研究以0.375%罗哌卡因47椎旁神经阻滞+地佐辛0.8mg/kg或T48椎旁神经阻滞+地佐辛10mg舒芬太尼2μg/kg+右美托咪定100μg行PCIA,有较好的镇痛协同效果。地佐辛也可作为其他部位超声引导下外周神经阻滞术后镇痛不足时的补充。

(2)与局部麻醉药混合应用于局部浸润术后镇痛

有研究显示,对于行上肢手术的患者,0.5%的布比卡因20ml中加入地佐辛0.05mg/kg行臂丛神经阻滞,可延长麻醉镇痛持续时间。也有研究予以超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞(TAPB)(每侧0.375%罗哌卡因20ml)联合地佐辛PCEA,对剖宫产术后镇痛效果良好。PCEA 配方:地佐辛15mg+1%罗哌卡因100mg加入到生理盐水中,总量均为50ml;PCEA采用持续输注(LCP)模式:负荷量5ml+维持量1.0ml/h+单次PCA 剂量每次2ml,锁定时间15min。

围手术期其他应用

地佐辛也广泛应用于国内麻醉诱导期,于术前静脉注射地佐辛0.1mg/kg,可抑制气管拔管反应,减轻患者术后疼痛,降低术后躁动等不良反应发生率,还可抑制芬太尼舒芬太尼引起的呛咳反应,抑制依托咪引起的肌阵挛,有效预防丙泊酚引起的注射痛等。此类应用虽有文献支持,但仍需进一步证实。

术后不良反应及防治恶心呕吐 术后恶心呕吐的高危因素有许多,使用阿片类药物是其中之一。临床麻醉科医师应对所有患者进行术后恶心呕吐的风险评估,并根据风险等级予以不同的预防及处理措施,对于有危险因素患者建议实施有效预防。常用的预防药物有司琼类、地塞米松氟哌利多、氟哌啶醇、胃复安、阿瑞匹坦、苯海拉明、东莨菪碱贴剂等。

对于中度以上风险的患者,相关指南推荐两种或两种以上药物联合预防方案:

(1)氟哌利多地塞米松;(2)司琼类+地塞米松氟哌利多;(3)司琼类+地塞米松氟哌利多。具体用法用量为:诱导前4~5mg静注地塞米松,术后静注氟哌利多0.625~1.25mg或肌注/静注氟哌啶醇0.5~<2mg。对于术后恶心呕吐的管理,强调进行有效预防、联合用药以及未行预防或预防失败后应及时给予止吐治疗,详见中华医学会麻醉学分会术后恶心呕吐防治专家共识

头晕 头晕是地佐辛及阿片类药物常见不良反应。在排除其他原因并不伴有其他症状情况下,无需特殊处理,仅需平躺休息;用药期间禁止驾驶车辆及其他机械操作。

嗜睡 应用地佐辛常见嗜睡的不良反应。镇静和轻度嗜睡,可唤醒(Ramsay评分≤4分),一般无严重的呼吸道阻塞,仅需严密观察,无需处理。但对老年患者尤其是伴有呼吸道不通畅或不易唤醒的深度睡眠,必须加强监测(监测指标包括通气、氧合情况,意识水平),如出现呼吸抑制则按照呼吸抑制进行管理。此种情况多与药物应用方法不当,尤其是合并使用其他中枢镇静药物,或剂量过高有关。

其它 单独使用地佐辛一般不引起呼吸抑制,但与其他镇静镇痛药物合用时的协同作用可出现呼吸抑制。地佐辛导致的耐受性和依赖性虽低于强效阿片类药物,但也应加以注意预防。由于其阿片受体作用,地佐辛也可能产生瘙痒、尿潴留、出汗等不良反应,但通常较轻,无需特殊处理。

作者单位:南京总医院麻醉科(徐建国,负责人和执笔者);北京协和医院麻醉科(黄宇光,负责人);第二军医大学附属长海医院麻醉科(邓小明);中国人民解放军总医院麻醉手术中心(米卫东);华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科(田玉科);天津医科大学总医院麻醉科(王国林);北京世纪坛医院麻醉科(李天佐);重庆医科大学附属第一医院麻醉科(闵苏);复旦大学附属肿瘤医院麻醉科(缪长虹);中国医学科学院肿瘤医院麻醉科(孙莉);中国医科大学附属第一医院麻醉科(马虹);南方医科大学珠江医院麻醉科(徐世元);郑州大学第一附属医院麻醉科(杨建军);南京医科大学附属南京医院(鲍红光);上海长征医院麻醉科(袁红斌);南方医科大学南方医院麻醉科(刘克玄);《临床麻醉学杂志》编辑部(万茹)

参考文献(略)

(收稿日期: 2018- 03-01)

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