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围麻醉期46例过敏性休克的回顾性分析
打印本页 发布于:2020-10-05 18:24:45
  过敏性休克是一种由IgE介导的严重速发型过敏反应,其特点是发作迅速、强烈,不可预见性,最严重的病例可在短时间内死亡。它已成为围手术期病死率的主要影响因素之一:本文就本院1995—2005年近l0年来的围麻醉期46例严重过敏性休克病例进行总结,以供同行参考。

  1临床资料

  1.1一般资料

  46例患者中男性26例,女性20例,年龄25~72岁,均接受气管插管全身麻醉,其中发生在钚醉诱导期18例,麻醉维持期28例。若患者在使用药物时或后突然出现下列症状(尤其是循环衰竭症状)即可临床诊断为过敏性休克,主要包括过敏典型的皮肤改变:广泛的皮肤充血、皮疹、寻麻疹,以及眼睑、口唇血管性水肿并伴有循环衰竭症状,表现为脉搏细弱、血压急剧下降,甚至心跳骤亭或气道阻力增高、支气管痉挛。确诊为过敏性休克后,即停用致敏药物的输入,治疗包括肾上腺素主射液1 mg稀释后静脉注射,必要时加大剂量或散泵维持,效果不佳时可配合血管活性药物(多巴按、问羟胺或去甲肾上腺素)治疗,如心跳骤停则迅速进行心肺脑复苏抢救;地塞米松注射液10~20mg静脉注射;快速晶体液扩容;其他措施包括果持l00%氧机械呼吸、维持水电解质、酸碱平暂等。

  1.2统计学分析

  应用SPSS l2.0统计软件包进行数据处理,采用Y2检验进行比较,以P<0.05为差异具有统计学意义。

  2结果

  引起围麻醉期过敏性休克最常见的药物是抗生素(n=19,占41.3%)和肌肉松弛剂(n=17,占37%),见表1,其次是胶体2例,镇静睡眠药4例,其他4例(抑肽酶2例,鱼精蛋白2例)。抗生素和肌肉松弛剂的发生率与另外药物相比差异具有统计学意义(P<0.05)。在肌肉松弛剂中,阿曲库胺占70.6%与其他肌肉松弛剂相比差异具有统计学意义(P<0.05)。临床首要症状表现为严重低血压占76.2%(n=35),心跳骤停4.3%(n=2)皮肤改变l5.2%(n=7)气道阻力增高、支气管痉挛4.3%(n=2,见表1。严重低血压的发生率和其他症状相比差异有统计学意义(P<0.05)。肾上腺素治疗剂量<l m9占15.2%(n=7),1~5 m9者21.7%(n=10),>5 m9者63.1%(n=29),应用>5 m9肾上腺素同前两者相比差异有统计学意义(P<0.05)。除1例抢救无效死亡、3例手术延期送ICU生命支持外,其余病例经治疗稳定后继续手术,均无并发症发生。

  表1围麻醉期46例过敏性休克患者致敏药物的资料

  表2围麻醉期46例过敏性休克患者首要临床特征

  3讨论

  过敏性休克是围麻醉期较为常见急症。Laxenaire和Mextes¨报道在麻醉期问药物过敏性休克发生率在澳大利亚为l:10 000至1:20 000之间,法国为1:13 000,并有升高趋势。Hepner和Castells报道麻醉医师在术中应用多种药物可导致严重的过敏性休克,其中发生率最高的是肌肉松弛剂占69.2%,其次是乳胶、抗生素、镇静睡眠药、胶体等。Heytman和Rainbird,以及Baillard等心分别报道了胶体、肌松剂引起的严重过敏产生心脏骤停、死亡的病例。围麻醉期过敏性休克约有3%~6%的死亡率,尽管通过积极的治疗,但仍可导致死亡,它已成为围麻醉期安危的主要问题之一。在本组病例中与Hepner等报道不同,发生率最高的是抗生素以及肌肉松弛剂,尚未发现有乳胶过敏,其中2例胶体过敏迅速出现心跳骤停,尽管诊断正确、积极抢救,仍然导致1例死亡。笔者的经验认为预防是关键,围麻醉期发生过敏性休克的潜在严重性首先在术前需确认潜在危险因素,主要包括药物、食物过敏史,遗传性过敏症以及以前的麻醉史等,对有上述病史的患者麻醉期首选吸人性麻醉药,维库溴铵和羟乙基淀粉等过敏发生率低的药物,抗生素应缓慢静脉推注或滴注。围麻醉期过敏有其特殊的特点:早期首要症状表现为心血管系统的塌陷、顽固的严重低血压,典型皮肤症状出现较晚或并不常见,患者处于睡眠麻醉状态及手术敷料的影响,患者的主诉或皮肤改变被掩盖,给临床麻醉医生的早期诊断及治疗带来一定的难度。

  据一项模拟测试42名麻醉医师对严重过敏反应诊断的报道,在过敏性休克发生前10min内均不能正确诊断。笔者的体会是在围麻醉期突然出现的严重的低血压在排除手术因素(大出血或牵拉反射)、监护仪故障原因首先高度怀疑过敏反应,并积极抗过敏性休克治疗。本组病例中,严重的低血压多为过敏反应早期唯一的表现,典型的皮肤改变常在低血压一段时问后出现,气道阻力增高、支气管痉挛常缺如,早期呈不典型性,因此缺乏对围麻醉期过敏性休克的足够认识,延误治疗时机,对病人的预后可能是致命的。目前对过敏性休克临床治疗尚无明显突破,主要包括常规的药物治疗,稳定血流动力学状态,抑制炎症介质的释放以及维护内环境的稳定。笔者的治疗体会是首先立即停止过敏原的输入,维持血压宜首选大剂量(>5 mg)甚至超大剂量的肾上腺素,大剂量的肾上腺皮质激素有利于恢复麻痹血管对肾上腺素的反应性、降低毛细血管的通透性,充足的晶体液输注是必不可少的。一旦发生心脏骤停立即心外按摩、除颤、对肾上腺素不敏感而复苏困难者,可尝试应用问羟胺或甲氧胺,必要时行体外循环。围麻醉期过敏性休克由于潜在威胁到手术患者的生命,早期正确诊断和治疗对逆转其进程有极其重要的意义。

  参考文献(略)